脑梗塞住院志.docVIP

姓名：袁XX 性别：男 年龄：74岁 婚姻：已婚 职业：居民 出生地：广东 民族：汉族 入院日期 ：2010年2月28日11时30分 记录日期 ：2009 年2月28日15时00分 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可 靠 主 诉：突发性眩晕、左侧肢体麻木、无力5小时。 现 病 史：患者晨起时无明显诱因下突感眩晕、左侧肢体无力、麻木，病人未在意继续卧床， 9时许，家人唤醒后出现轻度意识障碍，左侧肢体无力，行走障碍；无昏睡、昏迷及大、小便失禁，无心悸、胸闷、胸痛及大汗淋漓，无恶心、呕吐等症状，急由120送入我院，急查血压170 /90 mmHg，心电图：窦性心动过速，ST-T无改变。CT：右侧颞上区腔隙性脑梗塞，以“右侧颞上区腔隙性脑梗塞”收入我科，起病来精神差，胃纳差，大、小便正常。 既 往 史：10年前诊断为2型糖尿病一直服用“二甲双胍”和“格列齐特”治疗并监测血糖,控制在4.8-5.9mmol/L；否认“冠心病”等重大疾病病史；否认“肝炎，结核”等传染病史；否认手术及外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个 人 史：出生、生长于本地，无疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史，无食生鱼史，无烟酒嗜好。 婚 育 史：已婚已育，子女、配偶体健。 家 族 史：否认有家族遗传性病史 。 体 格 检 查 体温：36.4℃ 脉率：108次/分 呼吸：30次/分 血压：160/95mmHg 发育正常、营养一般, 神志欠清、呈嗜睡状、急性病容、平车入科、查体欠合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大；头颅五官无畸形，左侧瞳孔1mm,，右侧3mm(白内障),，对光反射迟钝，球结膜轻度水肿；外耳道无异常分泌物；双乳突无压痛；鼻腔通畅，副鼻窦无压痛；左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧。伸舌轻度右偏，口唇粘膜轻度发绀；咽不红，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，未闻及血管杂音，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致、触觉语颤无增、减、叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，剑突下心搏增强，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大；心率108次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音；双侧肱、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称，有力，未触及水冲脉、奇脉及毛细血管搏动，未闻及枪击音；腹稍膨、未见肠型及蠕动波，肝-颈静脉回流征阴性，全腹无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及、移动性浊音（-）、肠鸣音正常；外阴及肛门未查。脊柱呈生理弯曲，无压痛。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，无双下肢静脉曲张。腹壁反射左侧较右侧稍稍减弱，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查