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腰痛病 L2椎体压缩性骨折.ppt 23页

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护理查房 48床 高世堂 腰痛病 L2椎体压缩性骨折 十八病区 吴小小 护理问题 病史简介 护理措施与评价 出院指导 病史简介 48床 王世堂,男,86岁。因腰痛一年余,加重十天入院。入院时神志清楚,精神萎,步入病房。 既往史:高血压 生命体征:T36.6°C,P78次/分, R18次/分 BP146 /82mm Hg 辅助检查: 化验室检查:钾:3.4mmol /L 低密度脂蛋白:3.51mmol /L MRI示:L2椎体新鲜压缩性骨折 心脏彩超:左室舒张功能减低,主动脉瓣轻度反流 胸片:主动脉硬化 护理查体: 望: 神志清楚,精神萎,痛苦面容,皮肤完整,发育正常,体形偏瘦。舌淡,苔薄。 闻: 口腔无异味,声音正常。 问: 腰部疼痛,活动受限。饮食如常,纳眠可,二便正常。 切: 脉,腰肌紧张,腰椎生理弧度变浅,L3-S1棘突及椎旁压痛,直腿抬高试验阳性。 中医辨证: 患者因“腰痛一年余,加重十天”为主诉,结合病史理化检查,四诊合参,辨病当属祖国医学“骨折筋伤”范畴。 诊断及主要治疗: 诊断: 中医:腰痛病 / 气滞血瘀 西医:L2椎体压缩性骨折 治疗:予活血化瘀、通络止痛等药物对症治疗。于1月12日14:30分在手术室会诊麻醉下行PKP手术治疗。 护理诊断/问题(相关因素) 术前: 2017.2.6. 1P:疼痛(与骨断筋伤,气滞血瘀有关) 2P:生活自理能力下降(与腰椎骨折有关) 3P:皮肤完整性受损(与长期卧床有关) 4p:焦虑(与担心预后,肝气郁结有关) 5p:便秘(与卧床导致的排便习惯改变有关) 护理诊断/问题(相关因素) 术后: 2017.1.12 6P:饮食调护的需要(缺乏饮食相关知识) 7P:睡眠形态的紊乱(与手术有关) 8P:存在跌倒坠床的风险(与腰椎骨折有关) 9p:知识缺乏(缺乏有关引起和预防疾病的相关知识) 10P:潜在并发症:下肢静脉血栓形成,穿刺部位感染等 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 1P:疼痛(与骨断筋伤,气滞血瘀有关) 预期目标:患者腰痛缓解 1I:1、评估患者疼痛诱因、性质、部位、持续时间,与体位的关系,做好疼痛评分。 2.遵医嘱使用活血化瘀、通络止痛等药物治疗及针灸治疗。 3.指导病人疼痛时转移注意力,如与家属聊天、看电视听音乐等。 4.嘱患者绝对卧床休息,协助轴线翻身,慎起居、避风寒,注意保暖。 2017-2-10 10 患者疼痛稍有缓解 2017/1/12 1O:术后患者疼痛明显减轻 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 2P自理能力下降(与腰椎骨折有关) 预期目标:患者能力所能及的完成日常生活活动 2I:1、呼叫器及生活用品放置患者易取处,鼓励做力所能及的事。 2、从生活上关心、体贴患者,了解生活所需,尽量满足其要求。 ? 3、做好晨晚间护理。保持床单位清洁,使其整洁舒适。 2017-2-10 2o:患者生活部分需要协助。 2017/1/19 2O:患者生活基本可以自理。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 3P:皮肤完整性受损(与长期卧床有关) 预期目标:皮肤完好 3I: 1、手术前绝对卧床休息,定时轴线翻身,勤观察、班班交接皮肤。 2、加强宣教,指导家人掌握便盆的使用方法,大小便及时处理,保持肛周及臀部皮肤清洁干燥,穿棉质宽松的衣裤。 3、保持床单元清洁干燥,加强晨晚间护理,动作轻柔。 4、加强营养支持。 2017-2-10 30:患者皮肤完好 ?2017/1/19 3O:患者皮肤完好。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 4P:焦虑(与担心预后,肝气郁结有关) 预期目标:患者能乐观的对待疾病,积极配合治疗 4I: 1、评估患者的情绪,勤观察。 2、 与患者沟通交流,倾听主诉,了解其需求,鼓励其积极配合治疗,避免其焦虑导致气机运行阻滞,脉络不通 3、介绍疾病的相关知识、预后及成功案例,帮其树立信心。 4、详细介绍病区环境及病友。各项技术操作熟练使病人有安全感。 5、鼓励患者培养自己的爱好与兴趣,转移注意力,如听广播、看戏 2017-2-10 3o患者情绪稳定,配合治疗 ?2017/1/4 3O:患者情绪稳定,积极配合治疗。 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 5P:便秘(与卧床导致的排便习惯改变有关) 预期目标:患者不发生便秘 5I: 1、指导粗

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