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卵巢癌规范化治疗的几个问题 【关键词】 化学药物治疗 ［关键词］ 卵巢癌;手术治疗;化学药物治疗 卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，多发生于50岁以上妇女，在发达国家（除日本外）其发病率为9～17.10万，约占生殖系统肿瘤的23%，而病死率却占47%，居妇科恶性肿瘤之首。主要原因:（1）卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期无症状，初诊时约2/3已属晚期（Ⅲ、Ⅳ期）;（2）缺乏简便易行、特异的早期诊断方法;（3）对卵巢恶性肿瘤的发生学所知甚少，对不同类型细胞的生物学特性认识不足，而且病种繁多、分类复杂，致使治疗不易掌握。手术治疗与化学药物治疗（化疗）仍是卵巢癌的主要治疗方式，如何正确、规范化治疗卵巢癌是临床医生面临的重要问题。根据FIGO2003年最新修订的卵巢癌分期与临床治疗指南，现就其治疗中的几个焦点问题进行阐述。 1 早期卵巢癌的治疗 1.1 手术治疗 约1.4患者在诊断时为Ⅰ期或Ⅱ期，对早期卵巢癌，手术是最重要的治疗手段。早期卵巢癌主要包括两种术式。（1）在足够大的腹部纵切口下行全面的开腹分期手术。包括:①全面、仔细地检查腹膜表面;②留取腹水或腹腔冲洗液（尤其要注意膈下、左右腹部、盆腔4个点）行腹腔细胞学检查;③结肠下大网膜切除术;④选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除;⑤任何可疑的病灶、粘连部分切除后送活检（包括肠系膜和子宫直肠陷凹，两侧结肠沟，肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜及盆、腹腔壁层腹膜）;⑥全子宫和双附件切除术;⑦黏液性肿瘤切除阑尾。（2）保守性手术，又称保留生育功能的手术。适用于:①卵巢癌Ⅰa期;②细胞高分化（G1）;③对侧卵巢外观正常，活检阴性;④腹腔细胞学检查及选择性淋巴结活检阴性;⑤患者年轻并希望保留生育功能。施行单侧输卵管卵巢切除，对侧卵巢可不作大的剖探，以免影响生育功能。其余手术 范围同分期手术。生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。 1.2 化疗 Ⅰa期、组织学Ⅰ级的囊腺癌患者预后较好，不推荐辅助化疗。具备如下高危因素者即应考虑以铂为基础的化疗:（1）无精确手术分期;（2）组织学上属预后不良类型，如透明细胞癌、移行细胞癌等;（3）中、低分化肿瘤;（4）Ⅰc期（表面有乳头、破裂或包膜不完整、腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性）;（5）所有Ⅱ期患者均要化疗3～6个疗程。 2 交界性卵巢癌的处理 交界性肿瘤约占卵巢癌的15%，诊断时75%为Ⅰ期。主要病理类型为浆液性和黏液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但较少见。其临床特点是:（1）肿瘤在生长方式和细胞学特征方面介于良性和恶性之间;（2）病变进展缓慢;（3）腹腔种植灶有自然蜕变趋势;（4）早期、年轻患者预后较好，10年生存率为95%;（5）即便有大的残余瘤，患者的病死率也较浸润癌低，死因常为良性并发症如肠梗阻等，很少因肿瘤转移所致。主要治疗手段是行分期术和细胞减灭术，Ⅰ期要求生育的患者可行保守性手术。浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对侧卵巢行楔形活检;但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。其余应行全子宫加双附件切除及最大限度的肿瘤细胞减灭术。 各期患者均应行密切的术后随访而非化疗。文献报道，化疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗可引起并发症，增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益;但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，对腹腔、大网膜种植或短期复发者辅助化疗仍有一定的近期疗效。对术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动、病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。因此，关于交界性肿瘤的术后化疗，提出以下几点:（1）应明确交界性肿瘤辅助化疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助化疗改善预后;（2）FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访;（3）没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗;（4）交界性肿瘤细胞的增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC（顺铂、环磷酰胺）方案较为理想，疗程不宜过于集中;（5）建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。 3 晚期卵巢癌的治疗 3.4的卵巢癌发现时已为晚期，因影响预后的因素主要是残余瘤的体积，故要施行最大限度的肿瘤细胞减灭术。术中不但要切除原发部位的卵巢肿瘤，还应尽可能切除腹腔内已扩散或转移的肿瘤。包括部分肠切除、部分膀胱切除及淋巴清扫等。经手术以后残余肿瘤最大直径≤2cm者称为满意的细胞减灭术。若残余肿瘤2cm则为非满意细胞减灭术。多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤分期，减少癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质