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Thank you! STEMI 介入时机的选择 高 炜 北京大学第三医院心内科 AMI 与冠状动脉闭塞 Dewood NEJM 1980;303:897 87.3 85.3 68.4 64.9 0-4 4-6 6-12 12-24 时间(h) 冠脉闭塞（% ） Call 120 Admission Cath.lab. Ambulance “TIME IS MYOCARDIUM” 目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy) fibrinolysis Inter-Hospital Transfer Onset of symptoms of STEMI Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min STEMI 再灌注方式的选择 - 评估 发病时间 诊断是否确定 路途 临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病… 溶栓治疗风险评估：出血性并发症 采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、经验，导管室是否具备 （D2B）- （D2 N） 病人和家属意愿，经费 PCI 与溶栓治疗对照研究 Keeley, Grines; Lancet 2003 23个临床试验荟萃，N = 7739 再灌注时间是影响死亡率的最主要因素 问题 对设备和人员培训要求高 治疗延迟 推广应用有难度 优势 成功率高，90 ~ 95% 更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和左室功能 降低脑卒中的发生率 增加 LVEF 缩短住院时间 减低再次住院和死亡 直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段 影响预后的主要因素是 D2B D2B每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加 105 vs. 90 120 vs. 90 135 vs. 90 150 vs. 90 时间（分） Relative Risk of In-Hospital Death No. of In-Hospital Deaths per 1000 pts treated D2B与远期死亡率相关 Brodie ACC 2004 --- 以120min为切点 易化PCI - Facilitated PCI 潜在的获益 更早得到再灌注 减小梗死面积 减少血栓 提高手术成功率 提高TIMI 3级血流率 挽救存活心肌？ 降低心衰和死亡率？ 潜在的风险 ? 出血性并发症. ? 费用 药物需要一定的时间 结论不一致 有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗 肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂 减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合 Randomized Trials ADVANCE MI FINESSE ASSENT-IV TIGER CADILLAC-II INTENT N = 2,507 pts in PAMI-1, PAMI-2, PAMI Stent Pilot and PAMI Stent Randomized Stone et al. Circulation 术前 TIMI 血流与PCI 远期预后 Months 100% 98% 96% 94% 92% 90% 0 1 2 3 4 5 6 0.5% 2.8% 4.4% log-rank P for trend = 0.009 Grade 3Grade 2Grade 1 Survival (%) 6-Month Mortality 荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI 1.03 (0.15-7.13) 3.07 (0.18-52.0) 1.43 (1.01-2.02) 1.03 (0.49-2.17) Mortality Reinfarction Major Bleeding Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579. 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 1.38 (1.01-1.87) 1.71 (1.16 - 2.51) 1.51 (1.10 - 2.08 ) Lytic alone N=2953 II