医院评审标准理论与实践解读(下)(2012.03).ppt

【Ｃ】 1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 评分），评价结果 记录在病历中。 4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★重点） 【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点） 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指 南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） 【Ｃ】 1．重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 2．医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护理人员人数与床位数之比达到2．5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 2．床位使用率控制在85%。 3．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 4．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 2．床位使用率控制在75%。 3．科主任具有主任医师资格。 4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位 职责和履职要求。 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”。 （★重点） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达到100%。 【Ｃ】 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改进措施。（★重点） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用 率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。 【Ｃ】 1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临