护理文书书写培训课件.ppt

护理文书书写 中心医院 徐玲芬 护理文书书写 护理工作是医疗卫生工作的这样组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了对病人病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 护理文书书写的意义 在法律、法规不断完善、全民法制意识的不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书的书写，提高护士的护理文书的书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展，有着重要的意义。 规范护理文书书写目的 提高护士的护理文书书写水平 保护护患双方的合法权利 促进护理学科的发展 什么是护理文书？ 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、图表、符号等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。 护理文书书写的作用---- 护理病人的连续性： 使每位护士了解患者病情变化， 确保病人得到持续性的护理。 提示观察及工作重点： 使护理工作更有针对性。 法律的证明文件： 明确责任。 护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写做到十个字 客观 真实 准确 及时 完整 护理文书书写基本要求 2.使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写 护理文书书写基本要求 3. 除特殊说明外应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要是指英文）缩写或者无正式的中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 护理文书书写基本要求 4.护理文书书写时应该做到： 书写工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点符合正确。 如果写错，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文书书写基本要求 5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 护理文书书写基本要求 6.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 护理文书书写基本要求 7.因抢救急危重病患者，未能及时书写护理文书,须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 护理文书书写基本要求 8.护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。 护理文书书写基本要求 9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致。 页码用阿拉伯数字表示。 护理文书包括哪些内容 体温单 医嘱单 一般病人记录单 危重病人记录单 手术护理记录单 体温单 体温单是指用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。 体温单内容及记录要求 （1）体温单眉栏应有病人姓名、病区（科室）、床号、住院病历号（或病案号）等一般项目。 （2）体温单应有住院周数、天数的记录，以阿拉伯数字书写。体温单应一页设计为七天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余六天只写日期；换年或月时写明年或月。 体温单内容及记录要求 （3） 患者若在住院期间施行手术，在体温单上应有手术后天数的记录。手术后天数以手术次日开始记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止（如术后第五日行第二次手术，记作1/6、2/7、3/8）。 若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作“1/2、2/2、3/2 ……”，依次类推。 体温单内容及记录要求 （4）病人的体温、脉搏测量记录在表格中。表格设置横向代表时间，每小格为4小时。时间为“4-8-12-4-8-12”或“2-6-10-2-6-10”，日间时间用黑色表示，夜间时间用红色表示。每日以红线纵向隔开。表格纵向代表温度、脉率，每10C（摄氏度）以横向粗线隔开。 体温单内容及记录要求 5） 表格中设置体温一般应以42℃、35℃作为上、下界。体温单的40℃—42℃横线之间的相应时间栏，用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、请假外出等。记录时应顶格用红笔书写。其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 体温单内容及记录要求