外科手术与心脏(-34).pptVIP

外科手术与心脏 潍坊市人民医院心内科 张爱元 外科手术对循环系统的影响 1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症状，引起心率加快，血压升高。 2、手术麻醉产生的血压、心率、呼吸变化。 3、血容量的变化引起血压、电解质的异常 4、原发心脏病的病情变化 5、术后的体温变化引起心率的加快。 6、术后的疼痛、疲劳、情绪变化。 7、术后肺栓塞。 术前的评价及准备 下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关： 1、第三心音或颈静脉怒张 2、6月内患心肌梗塞 3、术前心电图有心律失常 4、年龄超过70岁 5、主动脉瓣狭窄 6、急症手术 7、一般状况欠佳。 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 预测因子 主要预测因子 1、急性冠脉综合征 ①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血证据 ②不稳定心绞痛或严重心绞痛 ③失代偿心力衰竭 2、严重的心律失常：高度房室传导阻滞、有器质性心脏病的症状性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。 3、严重的瓣膜病 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 中等预测因素 1、轻度心绞痛 2、陈旧性心肌梗塞 3、代偿性或既往有心衰 4、糖尿病 5、肾功能不全 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 次要预测因子 1、高龄 2、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、运动耐力降低 5、脑卒中病史 6、未控制的高血压。 术前的评价及准备 非心脏病人的准备。 1、术前详细询问病史非常必要。 2、应常规检查心电图、胸片、电解质。 3、与病人及家属沟通，消除紧张情绪。 4、年龄超过70岁，一般状况欠佳，急症手术危险性大。 术前的评价及准备 冠心病病人的术前准备 1、症状不明显的冠心病一般可以耐受大的手术。 2、对近期患心肌梗塞的病人最好在6月后进行手术。近期不再以此为禁忌。 3、术前有心绞痛发作最好在控制症状或行冠脉造影评价后进行。 4、对术前用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 5、术前常规进行心脏超声，必要时HOLTER或运动试验 6、运动试验ST段下移2mm是手术禁忌。 术前的评价及准备 高血压病人 1、血压最好控制在140/90mmHg以下。 2、用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 3、对老年人血压可以适当放宽标准 术前的评价及准备 心衰病人 最好将心功能纠正到I-II级。 I级：非心脏手术死亡率4% II级：非心脏手术死亡率11% III级：非心脏手术死亡率25% IV级：非心脏手术死亡率67% 术前注意低血容量和电解质紊乱、常规进行心脏超声，EF 30%绝对禁忌。 术前的评价及准备 瓣膜心脏病 潜在危险性：心衰、感染、心动过速、 栓塞 轻度的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄可以 耐受手术 严重二尖瓣狭窄必须经过手术治疗后方可进行外科非心脏手术手术 有症状的主动脉瓣狭窄手术危险性增加，须先行心脏手术。 术前常规检查心脏超声。 心律失常 1、早搏：对频发早搏最好先控制后再手术。 2、对I度或II度-I型房室传导阻滞可以手术，II度II型或III度AVB必须安装临时起搏器。 房颤病人术前准备 控制心室率在80次/分左右。 术前应用华法令的病人，术前5天停用，换用肝素，应用至术前12小时，术后12-24小时再用肝素，3-5天后加用华法令，重叠应用2-3天停用肝素，然后单独应用华法令。 术前常规检查心脏超声。 2002年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估指南 根据非心脏手术性质、大小、紧急程度等因素对非心脏手术进行乐危险分层 高危：心脏危险性5% 急诊大手术，特别高龄患者。 主动脉大血管手术 外周血管手术 预期手术时间长、失血、失液多的手术 中危：心脏危险性5% 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉手术 前列腺手术 低危：心脏危险性1% 内镜操作 乳腺 白内障 浅表 常见情况处理 心律失常的处理 1、窦性心动过速：口服β-受体阻制剂，如倍他乐克（或者阿替洛尔）25-50mg，必要时静脉应用艾斯洛尔稀释后静推30-50mg，必要时重复（1mg/kg 30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。）2、室性早搏:频发的室性早搏可以静脉推注利多卡因50-100mg，必要时以每分钟1-4mg的滴速静脉维持。对于有心功能不全的病人，应选用氨碘酮，剂量：NS10ml稀释氨碘酮150mg静推，必要时维持，剂量同利多卡因。 3、房性早搏：一般不用特殊处理。 心律失常的处理 心房颤动、心房扑动 控制心房颤动、心房扑动时心室率，可以应用西地兰，倍他受体阻制剂。 室性心动过速：有血液动力学变化的立即同步电复律