苯二氮卓和阿片类药物在ICU镇静中对循环系统影响.docVIP

苯二氮卓和阿片类药物在ICU镇静中对循环系统影响 　　中图分类号：R971 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）08-0994-02 　　 　　ICU病人由于病情比较危重以及仪器设备多，有创操作多，受自身疾病和所处环境因素的困扰，代谢及氧耗量大、血流动力学不稳定、心里和生理处于应激状态，导致病理生理改变，以致内分泌、水、电解质酸碱平衡失调，这些都严重影响了原发疾病的及时处置，加重了机体各系统器官的恶性循环，给诊断治疗带来极大困难［1］，危重症患者的救治在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳态，焦虑、烦躁等因素造成的应激反应使病人氧耗增加并影响机体的生理功能从而加重缺氧，因此适当的镇静镇痛治疗对于改善患者对有创性诊断技术过程的耐受，改善血流动力学变化，减少代谢和氧耗，降低有创操作的并发症及病死率，以达到更好地挽救重症病人生命的目的十分重要［2］，镇静镇???治疗是特指用药物手段来消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动,催眠及诱导顺应性遗忘的治疗，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。本文就苯二氮卓和阿片类药物对循环系统的影响进行综述，以资借鉴。 　　1 应激与ICU 　　应激（stress）的概念最先由Seylye 1950年提出。应激是机体对感受内外环境因素刺激的防御性全身反应会，即应激原（stressor）作用于机体，出现以交感肾上腺髓质系统（SNS）和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）兴奋为主的神经内分泌反应，释放应激激素如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、肾素和细胞因子等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液呈高凝状态以及免疫功能受抑制等并发症，血糖和血浆皮质醇水平是反映机体应激反应较为敏感的指标，体内不良因素的刺激在导致肾上腺皮质激素分泌增加的同时，也使糖原分解、糖异生反应增强，血糖浓度升高，而且在ICU危重症患者中还会发生以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症即应激性溃疡（stress ulcer）。 　　2 应激与心血管 　　在应激的过程中，交感神经末梢释放肾上腺素和去甲肾上腺素（AD和NA）可以激活心脏β1受体和α受体，使心肌收缩力增强，血压升高，外周阻力增加和回心血量增加，使心脏前后负荷均增加，而心肌收缩力、心率和外周阻力是心肌耗氧的主要决定因素，心肌收缩力和心肌耗氧之间呈线性正比关系，心率与心肌氧耗亦关系密切，心率加倍时，氧耗也加倍，甚至更多，对于冠状动脉在适宜的应激强度下，冠状动脉的血流量通常增加，但过度的应激可引起冠状动脉痉挛，特别在已有冠状动脉病变的基础上，更容易导致心肌缺血，同时也使血压增高，心率增快，心肌需氧增加，缺血加重，形成恶性循环。循环中高的儿茶酚胺浓度使毛细血管前括约肌收缩，加重微循环灌注不良，交感神肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值降低。 　　3 苯二氮卓类 　　3.1 作用机制 苯二氮卓类药物发挥作用的作用机制尚未完全明了，可能与多种受体及离子通道有关，如钠钾离子通道、γ-氨基丁酸（GABA）受体等。目前倾向于认为是激活中枢神经系统中的GABA受体，增强GABA与GABA受体结合，激活GABA受体-氯离子复合物，使神经元上氯离子通道开放的频率增加（并非使氯离子通道开放时间延长或使氯离子内流增大），促使氯离子进入细胞内，导致神经元超级化而产生中枢神经系统的抑制效应［3］，GABA是哺乳动物中枢神经系统的一种神经递质，具有抗焦虑、镇静及顺应性遗忘作用，目前ICU常用地西泮（安定，diazepam）、咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）等。 　　3.2 对心血管系统影响 苯二氮卓类对交感神经元的抑制，使递质释放减少，引起外周血管扩张，心肌收缩力减弱，心率减慢［4］，可引起收缩压、舒张压和平均动脉压、体循环阻力、左室充盈压、每搏输出量下降，其程度取决于剂量与输注速度，尚与年龄、过度肥胖和其他药物联合使用等有关，对心率的影响不是很明显，倾向于使心率减慢，导致血压下降主要由于外周血管阻力降低，还可能与以下因素有关：降低交感神经的张力，降低儿茶酚胺的释放，降低左室充盈和每搏输出量，致血管壁平滑肌细胞超极化，激活Ca2+通道，从而导致血管舒张，可能与内源性神经肽的含量变化有关。现在愈来愈多的研究表明，苯二氮卓类通过抑制抗炎细胞因子、中性粒细胞、NO合酶及氧自由基的效应，可改善危重病人的血流动力学，改善各个重要脏器功能，降低死亡率。 　　3.3 不良反应 苯二氮卓类可能发生低血压和短暂性呼吸暂停、心率波动和心电异常，这与注药速度、用药量、联合用药以及病人病情有关。少见心动过缓，偶见惊厥和角弓反张的癫病样运动，罕见尿液变色、肺水肿。麻醉苏醒时，少部分病人可出现恶心、呕吐和头痛，应用苯二氮卓类必须监测血压、心电图、脉搏氧饱和度，同时备好人工通气装置，