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试论五苓散寒热性质与临床应用 　　【摘 要】 本文通过对五苓散方药组成及相关原文的分析认为，该方属于无寒热之偏的平和之剂，方中的寒热药物均能发挥作用；在《伤寒论》中该方既用于热灼津液的消渴、小便不利、不更衣（热证），也用于水饮内停的水逆、反不渴、吐涎沫（寒证）；并指出其用于寒热两证的共同机理即在于利小便，在临床上可以根据病证的寒热性质对该方进行合理化裁。 　　【关键词】 五苓散；经方；寒热性质；伤寒论；临床应用；金匮要略 　　 　　引言 　　五苓散出自《伤寒杂病论》，是经典名方。该方由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术五味中药组成，具有化气利水之功，原方用于消渴、小便不利、水入则吐等证。自仲景之后，许多医家对此方均有过精彩的论述，并将此方的临床应用范围不断扩大。关于五苓散利水的功效，是没有争议的，而且已经被现代医学通过实验室手段加以证实，但是五苓散的药性具体是偏寒还是偏热，目前尚无统一意见。有的医生见方中有桂枝而嫌其温，有的医生见方中有泽泻而嫌其寒，故不敢放手应用，即使勉强应用也将药量改动，打乱了原方的配伍比例，从而使该方不能发挥应有的疗效。那么，五苓散的性质到底偏寒还是偏热？五苓散适用于寒证还是热证？其机理何在？本文试做以下分析。 　　1 方药组成与寒热性质 　　1.1 五苓散方： 　　猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 　　桂枝半两，去皮 　　上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。 　　1.2 方药分析 　　五苓散中的五味药，在《神农本草经》中均被列为上品，性质均较平和。其中，药性偏温热者有桂枝（辛甘温）和白术（甘温）两味，药性偏寒凉的只有一味泽泻（咸寒），其余的猪苓、茯苓皆甘淡之品，无寒热温凉的偏性。从药物数量上看，温热药似乎用的多些；但是从药物剂量上看，泽泻用量最重（一两六铢），是桂枝和白术用量的总和。若考虑白术性味甘温，其温热之性较弱，则整个方剂的药性似乎偏寒一些；若不用白术而用性味燥烈的苍术，则整个方剂的药性基本上寒热均等；若方中不用桂枝而???肉桂，因其辛热之性较强，则整个方剂似乎偏温一些；若不用白茯苓而用赤茯苓，则整个方剂基本上又恢复寒热均等。《伤寒论》原方中的“桂”、“术”、“茯苓”究竟用的是今天哪味药，目前无从考证，但它们同出一物，或同归一属，性味相近，其药性当无显著差异。 　　1.3 结论 　　综合以上分析，可得出如下结论：①五苓散内寒温药物基本均等，全方无显著的寒热偏性。②五苓散所用药物均非大寒大热的峻烈之品，虽寒而不凝滞，虽热而不焦灼，性质较为平和。③桂枝热而宣通，白术温而健运，泽泻寒而渗泄，三者相互协调、互不抵制，其寒、温药物均能发挥各自的作用。 　　2 临床应用与机理分析 　　现代医家将五苓散用于寒证者居多，很少有人将该方用于热证。但在《伤寒论》及《金贵要略》中，五苓散既用于热证，也用于寒证。 　　2.1 热证 　　如《伤寒论》［1］71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃中和则愈；若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”以及73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”是由于表邪郁久化热，或服辛温发汗药太过所致。又如244条的“病人不恶寒而渴者，此转属阳明也……渴者，宜五苓散”，说明表邪已经化热入里，津液偏渗膀胱，出现了“不更衣十日无所苦”的阳明证。再如386条“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”，属于水热互结、侵扰脾胃，故吐泻俱作。以上条文以“渴（消渴、烦渴）”、“小便不利”或“欲饮水”为主证，均属于热证。热灼津液故渴，吴谦所谓［3］“水为热耗，水消于上，津液告竭”。其“小便不利”一方面是由于邪郁腠理、致使膀胱气化失司（《内经》［4］谓“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”，故腠理毫毛开阖失司可致三焦膀胱气化不利）；另一方面是由于热邪秘塞溺道所致，吴昆所谓 “水道为热所秘，故令小便不利”。其“不更衣”是由于津液偏渗、肠道干燥所致。对于以上热证，原文选用五苓散化气解表、利水泄热。方中桂枝辛温解表兼能化气，使腠理得开而膀胱气化得复；泽泻咸寒能泄热；茯苓、猪苓功专利水使热邪从小便排出；白术利水健脾，使“脾气散精，上归于肺” ［4］从而促进津液敷布，肠道津液恢复则能更衣。同时，多饮暖水，则能补充津液，有助于止渴。 　　2.2 寒证 　　如《伤寒论》［1］74条“渴欲饮水、水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，是由于水饮内阻，格拒于上所致；141条的“意欲饮水，反不渴者”是以冷水“?之” 、“灌之”后闭阻热邪于里，其标在热，其本在寒，亦属于水饮为患。又如《金贵要略》［2］“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”则明确指出“此水也”，这