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50例腰椎间盘突出临床治疗分析 　　【摘要】 目的 探讨基层医院应用椎弓根螺钉内固定加椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症疗效观察. 方法 总结我科自2002年6月～2008年6月腰椎滑脱病人应用不同的经椎弓根内固定器械结合椎板切除减压，椎间植骨融合。 腰椎滑脱患者21例，男8例，女13例；采用RFⅡ及ESS椎弓根内固定，一期行自体髂骨后路椎板及椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症。其中，采用RFⅡ内固定同时行后路椎体间融合9例；采用ESS同时加椎体后路融合13例。结果 本组21例患者随诊6～24个月，平均16个月。滑脱复位率88.7%；自体松质骨植骨融合率94.6%；无再滑脱现象；临床疗效综合评价优良率达93.5%以上。结论 对腰椎滑脱的复位固定以椎弓根内固定加椎板及椎间植骨方法，椎体界面间稳定，能增大和维持椎间隙和椎间孔高度，恢复脊柱生理弯曲度，有利于植骨融合，使患者早期下床活动。目前是广大基层百姓治疗腰椎滑脱症理想的方法。良好牢固的内固定加腰椎间植骨融合是取得手术疗效满意的关键。 　　 【关键词】 腰椎滑脱；椎弓根固定；椎间植骨；治疗应用 　　 随着脊柱外科领域生物力学和手术技术的发展以及器械的更新，对有症状的腰椎滑脱手术治疗日益受到重视，现较通用的方法为后路椎弓根系统加椎间融合器固定，但对基层来说，费用偏高，同时，对椎间融合器的后期并发症亦有不良报道。我们采用椎弓根内固定椎板及椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱21例，所有患者均有随访，疗效满意，现总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组腰椎滑脱患者21例，男8例，女13例，年龄32～59岁，平均43岁。病程4个月～6年，平均28个月，均存在不同程度的下腰痛，其中伴有椎间盘突出者9例；间歇性跛行11例；伴有明显椎管狭窄者12例；双侧或单侧下肢放射痛或麻木10例；跟腱反射减弱或消失12例；肌力减弱13例；患者术前均进行X线及CT检查，Ⅰ度滑脱15例，Ⅱ度滑脱6例；L4/5滑脱9例，L5/S1滑脱8例；峡部裂10例，退行性变7例。 　　1.2 手术方法 本组所有患者均取俯卧位，连续硬膜外麻醉或全麻，垫胸枕和髂枕。手术以病变节段为中心，作后正中纵行切口，骨膜下剥离显露棘突、椎板、小关??突关节及横突根部，确定峡部裂的部位。首先确定要打入螺钉的椎体，，用C型臂X线机定位，充分暴露滑脱节段上下椎板，两侧小关节突，确定椎弓根穿刺点，手锥钻孔后插入4枚导针，根据C-.arm透视确定螺钉的角度及长度。拧入椎弓根钉，透视位置良好后，如为RFⅡ拉力螺钉，通过旋紧螺帽对滑椎产生推拉力，使病变椎体与下位椎体之间产生撑开或加压力，根据滑脱情况进行复位；复位及撑开完成后，调整并紧固螺帽完成坚强内固定。如为ESS钉，我们首先将连接棒预弯，连接好后套在4个椎弓根螺钉上，调整好角度后利用杠杆复位固定。它们的共同特点是固定坚固可靠，可使椎管明显扩大，利于患者术后早期下床活动，并进行功能练习。由于椎体滑移引起的病理变化是以上下小关节突为核心向椎管并向神经根管发展的，因此在椎板减压的基础上进行神经根管的减压是十分必要的。一般将上位椎体下关节突的下1/3和下位椎体上关节突内侧2/3去除，小骨块备用，向外侧扩大显露，给予彻底松解神经根，切开膨出或突出的纤维环，使用绞刀尽量彻底切除椎间盘组织，达薄层终板，准备椎间隙植骨床，切除滑脱间隙椎间盘并于椎间两侧分别凿2.0cm×1.5cm×1.5cm大小骨槽。在相邻椎体的相对面修出出血骨面，先撑开椎间隙，填入取下的修整好的颗粒骨，再击入取好的自体髂骨块，捶击植骨块至椎体后缘内陷2～3 mm，不使骨块突入椎管。最后调整连杆加压，锁定螺母。同时将剪好的骨条植在椎板间，术后置管引流3天，卧床6～8周。卧床期间鼓励病人双下肢直腿抬高运动，以防止术后神经根粘连。6周后配带腰围下地行走，腰围配带3个月。 　　2 结果 　　 本组患者随诊6～24个月，平均16个月。本组21例患者中，自体松质骨植骨融合率100%；腰椎滑脱的复位情况：完全复位20例，滑脱复位率94.1%。未完全复位1例，为Ⅱ度滑脱患者，主要原因是椎弓根钉位置不佳，把持力下降，使复位力量减弱而造成。术后椎间隙高度少许丢失，平均减少2.0 mm。JOA评分包括主观症状（0～9分）和客观体征（0～6分），无症状者15分，手术前及随访时进行二次评分，计算好转率。好转率（RIS）=［（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）］×100%。RIS＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0～24%或JOA评分低于术前的为差。自觉症状含腰痛、下肢麻木及疼痛、步行能力3部分。体征含直腿抬高试验、感觉、肌力3部分。影像学评估显示所有患者均植骨融合，滑脱率、滑脱角、椎间隙高度及椎间孔高度与术前相比均明显改善，滑