护理病例.doc

护理病例 一般资料 科别：心内科 病室：311 病案号：146678 床号：18 姓名：马力 性别：男 年龄：岁 职业：农民 民族：汉 籍贯：北京 婚姻状况：已婚 文化程度： 信仰：无 入院日期：2008.10.26 入院方式：平车 病历叙述者：患者本人 病历记录日期：2008.10.27 可靠程度：可靠 主管医生：张英节 医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；广泛前壁心梗；心功能1级；高血压3级 （一）入院原因及经过：（主观资料） 患者于昨日午餐后2PM突发心前区剧烈疼痛，无压榨感，无明显放散，伴恶心呕吐一次，为胃内容物，自服速效救心后不缓解，就诊于当地医院，心电图示：广泛前壁损伤，给与静点硝酸甘油，罂粟碱30mg肌注，疼痛无缓解，即来我院门诊，心电图示：广泛前壁心梗，急诊给以溶栓，冠脉造影示：双支病变。10月26日广泛前壁心梗收入院。 （二）现在身体状况（主诉及自理程度） 昨日进食三餐，每餐主食1—2两，饮水1000ml，为白开水。昨晚连续睡眠6小时，晨起精神好。昨晚大便一次，为黄色成形软便，排便不费力，昨日小便五次，每次约200—250ml，色淡黄，清亮，无不适感。 （三）既往身体状况 既往史：既往体健 家族史：父亲死于肺癌，母亲死于心肌梗塞，姐弟均患高血压，否认家族遗传病史 过敏史：否认药物、食物、花粉等过敏史 个人史：生于原籍，久居本地，无疫区及流行病接触史。否认性病史。 （四）饮食、休息、睡眠、排泄 饮食：平时生活规律食欲佳，每日三餐，每餐二两左右，喜食面食、蔬菜、水果，每日饮水1000—1200ml，以白开水为主。 休息睡眠：平日每晚连续睡眠6—7小时，无入睡困难，早醒等症状，晨起精神好，无午睡习惯，劳累后经卧床休息缓解。 排泄：平日每1—2日大便一次，为黄色成形软便，排便不费力。每日小便4—5次，每次200—250ml，色淡黄，清亮无不适感。 嗜好：吸烟30年，每天20支 （五）身体评估：（以与医疗、护理诊断或专科护理有关的阳性表为主） 患者卧床，身高：175Cm，T：36.3℃，P：80次/分，R：80次/分，BP：120 /80mmHg 患者神清，精神差，表情自然，发育正常，营养良好，平卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染出现点，眼睑无下垂，结膜无水肿，巩膜无黄染，全身淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,直接间接对光反射灵敏，调节反射存在。耳鼻无畸形，口唇无发绀、口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红扁桃体不大。颈软无抵抗两侧对称，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心前区无隆起，心率80次/分，律整，未闻及杂音，腹部平坦，未见腹部静脉曲张，无压痛反跳痛及肌紧张。肝脾于肋下未及，无压痛，肠鸣音正常，3-4次/分，脊柱无畸形，活动无障碍。肢体各关节感觉运动正常。 （六）辅助检查 10.26 ECG：广泛前壁心肌梗塞（V1—V5 ST段抬高2.2—0.5mv） TNT0.1ug/ml TNT50ug/ml APTT 47.4″ 10.27 TNT2.0ug/ml APTT 43.8″ 10.28 TNT72.0ug/ml APTT 43.2″ 10.30 APTT 50.1″ x线：两肺纹理增厚，未见具体病灶，心肺未见异常。 心脏三位片：左心室增大。 ECG：V1—V5 ST段抬高0.1mv 10.26 溶栓后 6小时 溶栓后 12小时 溶栓后 24小时 溶栓后 48小时 溶后 7天 参考值 AST(U/L) 36 789 629 328 115 63 0-40 LIDH(U/L) 683 3577 3497 3123 2595 1082 91-570 HBDH 342 2170 2171 1945 1632 676 70-220 CK(U/L) 191 6275 4942 2868 1072 108 22-180 CK—MB 51 815 604 272 60 20 0-24 26/10 17/10 29.10 1/11 WBC 12.2×109/L 10.4 9.2 8.4 RBC 5.57×1012/L 4.59 4.15 4.81 GR% 84.3 81.9 74.8 77.7 26/10 29/10 30/10 3/11 钾（mmol/l） 3.55 5.4 4.4 4.0 钠（mmol/l） 139.9 137.9 134 136.7 肌酐(mg/dl) 1.0 6.8 1.0 0.8 尿素氮(mg/dl) 20 21 26 16 葡萄糖(mg/