王其新--多脏器功能障碍综合征诊治新进展.pptVIP

多脏器功能障碍综合征诊治新进展 青岛大学医学院附属医院 王其新 发展概况 问题的提出 1973美哈佛医学院一住院医师Tilne 18例腹主动脉瘤术后病人都不同程度多个脏器功能衰竭，包括消化道出血、心衰、肾、脑、肺肝等，发生有一定规律（时间、顺序、严重度等），死亡率高17/18 而这些人术前并没有这些脏器的疾病 手术也与这些脏器无关,称之为序贯性系统衰竭。 1975 Baue总结：这样的情况在多发伤和其他危重病的病程中也有，起名MOF，多脏器功能衰竭(Multiple Organ Failure) 1991年美国胸科医师会(ACCP)和危重病学会(SCCM)在芝加哥召开的研计会上,ＭＯＦ发生过程中有“先兆”表现，提出全身炎性反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的概念,并认为此与MOF发生、发展密切相关,而且建议将过去曾用的MOF命名为多脏器功能不全综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。 提出了动态、可逆的观点 认识过程 临床描述 临床流行病学研究：发生率、死亡率、危险因素 治疗学研究：MV、CRRT、免疫治疗、营养、抗生素 诊断标准与名称：MOF/MODS，SIRS/CARS/MARS 实验室研究：动物-人 临床描述-多脏器衰竭 远位脏器功能衰竭，两个或以上 发生于严重感染、休克、严重创伤、CPR后 可以有或没有休克过程 临床常表现炎症反应，但不一定查得到菌 脏器衰竭来势凶猛，变化快，不同于慢病 脏器衰竭发生有一定可预测性 原发病不同，但相似的多脏器表现和结局 死亡率高 现在认识：多种伤叠加 原发伤 肺挫伤、脑外伤、胃肠穿孔 肺炎、肝坏死、脑炎 低灌注伤 防卫失控伤 高分解消耗伤 脏器间关联伤 损伤的新观念-低灌注缺氧损害 T50曲线的影响因素 组织种类 缺氧程度 代偿建立 T50与脏器功能 细胞缺氧：失去功能-死亡 代谢：无氧哮解、细胞内酸中毒、氧自由基生成、腺嘌呤核苷酸丢失 结构：细胞膜磷脂降解、染色体断裂、溶酶体膜破裂 随细胞死亡数增加，功能累积损失加重 50%不可逆 细胞死亡与死亡中的细胞 各种介质生成 坏死细胞需清除 广泛毛细血管损伤与组织氧代谢 氧到细胞：到、提、用 到达：D O2 提取：O2 ext 利用：V O2 后期到了也不再能提取和利用 MODS早期氧送与氧耗相关 提高DO2可能提高VO2 组织还有氧提取和利用能力，但DO2不足(组织灌注不足) 改善灌注,提高DO2,组织又能摄取O2了 直到组织对氧的生理需求量得到满足 再灌注损伤 MODS后期氧送与氧耗解离 组织细胞对氧的提取与利用障碍 又进入T50描述的伤害 MODS自身放大，不可逆 防卫反应及效应细胞 清除外界侵入物和自身的异常、死亡细胞 免疫反应：巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、补体系统 炎症反应：中性粒细胞、内皮细胞 凝血反应：血小板、凝血因子、红细胞 代谢反应：高代谢率、高分解代谢、糖原异生、负N平衡 神经内分泌调节反应：肾上腺皮质激素、高血糖素、甲状腺素、醛固酮、ADH等分泌释放均增多，胰岛素减少 效应细胞与炎性介质 巨噬细胞：提呈抗原、细胞吞噬、合成介质TNF、Cytokines（IL-1,6,8等) 激活中性粒细胞使向炎症区域集中和逸出 暴露抗原、激活补体 激活T淋巴细胞，使产生干扰素、IL-2,4、单核细胞凝集因子等 激活凝血系统 使细胞膜降解产物花生四烯酸进一步分解为白三烯、前列腺素和血栓素 中性粒细胞： 被诱导活化、集中、逸出、吞噬、消化 活化、吞噬、消化中又产生新介质：氧自由基、蛋白酶等 内皮细胞：分布广、功能多 参与免疫反应 释放局部介质（IL-1、PAF、IL-8、G-CSF、GM-CSF，etc）介导黏附因子表达上调，诱导中性粒细胞黏附和放大炎症反应 促凝 淋巴细胞：自身抗原暴露+外来抗原，抗体，T、B细胞，补体，过敏毒素，细胞毒反应 凝血：创伤或其他介质激活12因子（Hageman），引起瀑布样反应 防卫系统特点 各类效应细胞既各司其职又互相关联、协同作用 各种生物效应中都有介质参与，它们是作用媒介，也是作用产物，又可是新抗原 前强后衰，激活同时消耗，有限度 2-4天最活跃：逸出、黏附、释放溶菌酶、激活补体、促凝、促代谢，清除坏死组织和杀灭外来病原物 终末期效率降低，巨噬细胞吞噬无能，WBC 6万/mm3时，血培养阳性率上升介质相互作用；高凝—纤溶—低凝；淋巴细胞后期T-helper减少，T-suppressor增多 介质 - 外源、内源、肠源 细菌内外毒素 肠道吸收 嗜中性粒细胞及巨噬细胞吞噬后 免疫复合物及降解产物 各种原因死亡细胞的结构降解 细胞非正