自然保护地友好产品自评估问卷（采集、种养殖产品）——保护区.docx

自然保护地友好产品自评估问卷（纯野生产品、种养殖产品）一个产品填写一份问卷，需自然保护地保护管理机构与生产者共同商议填写“自然保护地友好产品”是产于自然保护地允许利用区域及周边，有利于自然保护和当地社区发展并满足人类健康和精神需求的产品。可以包括食品和用品，以及由这些产品制作的手工艺品等。请真实填写相关信息，若未来实地考察中发现自评估报告中有填写虚假信息的，实地评估费用将由提交自评估问卷的人或单位支付。填写中如果存在疑问，请打电话 010 6480 7291咨询。（请在横线或方框中填写答案）生产者信息：自然保护地名称现居社区名称填表日期姓名（若是合作社或公司写负责人姓名）职业年龄性别是否当地户口A.是 B.否产品名称；从事生产该产品的时间生产组织形式A．个人；B．家庭；C．以家庭为核心，雇佣少量工人；D．中小型企业（工作人员10名以上）生产者对该工作的满意度A．非常满意；B．满意；C．中等；D．不满意；E．非常不满意您认为该产品的发展前景：A．非常好；B．好；C．中等；D．不好；E．非常不好从该产品每年获得的总纯收入：元。生产场地状况生产场地处于自然保护地的A．核心区和缓冲区（不允许人类干扰的分区）；B．实验区（允许人类有限利用的分区） C．过渡区（自然保护地周边）（若选项为A即结束问卷选答）生产场地的占地面积为所有权属于（在相应选项后注明获取使用权的方式）个人（自己）保护地保护管理机构其他政府部门（如林业局、水利局、国土局等各种政府部门）企业其他个人该产品生产的可持续性状况种源情况产品名称；为A. 纯野生产品；B. 种养殖产品若产品为B.种养殖产品物种为A. 本地种；B．外来种（无入侵风险）；C．外来种（有入侵风险）；D．转基因种；E．不确定（若选项为C、D或E即结束问卷选答）种苗来源为A．野外获得B．人工繁育若为人工繁育，种苗在繁育过程中是否使用农药、杀菌剂等有毒有害物质A．否B．是（若选项为B即结束问卷选答）该产品生产对保护目标造成的影响生产对野生生物物种的干扰为生产该产品导致人类在自然保护地内出现是否干扰野生动物生存A．否B．干扰繁殖 C. 干扰采食 D. 其他干扰正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：若产品为纯野生产品，野生生物物种名称(若为多个请列举)采集后是否可再生A．否B．是（若选项为A即结束问卷选答）保护地内，每年的采集量为近5年来，该产品的野外产量A．增加，B稳定，C．减少，若是正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：若产品为养殖动物，养殖的动物是否会与自然保护地内的野生动物产生食物竞争A．否B．是若是，请描述竞争原因和状况正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：若产品为养殖动物，养殖的动物是否会与自然保护地内的野生动物产生混群A．否B．是若是，请描述竞争或混群原因和状况正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：若产品为养殖动物，养殖的动物是否有捕食或者食用自然保护地内的野生生物的情况A．否 B．是，被食用物种名对被食用物种的影响情况正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：该产品的生产活动对栖息地的干扰生产活动是否会A．否B．是破坏/污染方式正在采取的应对保护措施应对措施是否有效及其原因对植被造成破坏（如采集/种植破坏地表，养殖的动物采食/践踏植被等）阻拦野生动物的移动造成水资源破坏造成土壤污染造成空气污染造成光污染造成噪音污染该产品生产的安全状况该产品初级生产过程若产品为A. 纯野生产品采收时间加工办法存储工具和办法若产品为B. 种养殖生产品生产过程使用化学品的情况生产过程中是否有施加以下物质，A．否B．是除菌剂消毒剂除草剂化肥抗生素食品添加剂其他(请列举)发生病疫的植物/动物的处理方式A．就地焚烧 B．就地填埋 C．运出保护地 D．其他产品采收后，作物凋落物如何处理A．就地焚烧 B．就地填埋 C．运出保护地 D．其他生产过程中产生的废弃物及处理方式（类别：废气、废液、固废或其他；如无法说明产生量，可说明是日常排放、周期性排放还是阶段性排放）名称类别产生量处理方式（在答案下方填写√并说明处理的方式）无直接排放或丢弃无害化处理后排放或丢弃循环利用产品的加工过程产品采收后是否需要加工A．否B．是，若是，加工方式为：（在相应选项后注明使用的具体方式）A．工厂深加工B．晒干/烘干C．防腐D．清洗E．简单包装(请说明包装材料)F．其他产品的多元化状况您认为你所在的自然保护地的生态资源包括以下哪些价值（多选）A.能够作为食物；B.可以用作原材料；C.是遗传基因库的重要部分；D.能够调节气候；E.能够净化水资源；F.能够保存水；G.能够防止病虫害；H.能够供人观赏娱乐休闲；I.用于自然教育和科研；J.能够保护生物多样性；K.储存碳；L.为