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病历质量控制与法律风险防范 一、病历书写的重要性 医疗活动 实例 地点：XX医院 病人：陈XX，男，55岁 死因：十二指肠球后溃疡术后并发胰腺炎死亡 投诉理由：两张不同的手术记录；无手术者的签名 结果：医院举证不能，赔偿33万余元 据统计，30%医院败诉因病历书写； 二、病历书写常见错误 （1）缺关键部分的记录，如：虽对患者进行了某项诊疗措施，但无相应的记录，如有创操作记等； （2）未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，如首次病程记录要求入院后8小时内完成，但个别病历在患者入院数日后才完成； （3）未按规定将病人的各种检查报告单归入病历，如有检查医嘱，病程记录里有相应的结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单； （4）发生纠纷后补记或加记、任意修改或涂改，影像了病历的真实性，引发争议； 二、病历书写常见错误 （5）医师护士时间的填写内容不一致； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、 不签，实习医师书写的病程记录无上级 医师审核修改并签名或替代别人签名； （7）病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏 字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨 认等，关键字的书写错误导致书写内容不准 确，甚至错误； （8）病历首页中项目填写不规范或漏项。 （9）复制、拷贝 三、 病历书写不规范 引发的法律风险 案例一 患者因“全身多发性骨转移瘤”在医院放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔200万，一审法院判决医院胜诉。 二审法院委托中华医学会鉴定，结论：医方提供的放疗记录单原件与患方提供的复印件有明显差异，若医方提供的化疗记录单中的放疗剂量是真实的，不属医疗事故；若不真实，则构成二级乙等医疗事故。最终法院认定原件上红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失。二审判定医院赔偿34.5万元。 病案二 患者姚某，男，28岁，05年8月12日行脑动静脉畸形栓塞治疗，术后出现颅内出血，经手术抢救和康复治疗后于08年9月出庭。患者出院时表现为四肢张力高，不能进行语言交流。家属将医院告上法庭。患方举例住院病历中存在的多次错误： 1、麻醉记录中手术结束时间的记录与实际相差1小 时（不客观）； 2、术后记录、病案首页均将“全身麻醉”错误的写出 “局部麻醉”（不准确）； 3、患者发生脑出血后行CT检查，病历中未见CT检查报告（不完整） 案件审理过程中患方针对病历问题大做文章，两审法院最终也认定了医院不能证明医疗行为同患者损害后果之无因果关系，判决医院承担30%责任，赔偿近20万 病历三 患者萧某，男，时年8个月。因“眼睑下垂五个月、坐不稳”门诊初步考虑“重症肌无力”。 02年2月21日晚患儿因“烦躁不安4-5小时”急诊，体检过程中突发呼吸骤停，心率降至30-40次/分，医务人员立即抢救，并转儿科病房治疗。 在住院病历中，多次出现不符合规定的修改、甚至刮涂情况。患儿父母在诉讼过程中，拿出私自复印的病历，指出医院“篡改病历、伪造病历先后有二百多次”，并以此为据拒绝进行医疗事故鉴定，一审法院也为此判决依据判医院赔偿12万元！ 修改不规范、病历未妥善保管 病历四 “北大第一医院学生行医致人死亡”案 2006年1月，该院研究员熊卓为在骨科住院诊治，术后发生并发症死亡，其丈夫将北大第一医院告上法庭，认为医院存在医疗过失和“非法行医”（3名有签名的医生均为学生）索赔542万元。院方认为，在上级医师签字规定上，医师执行确实有不严格之处，但所有住院医师都没有非法行医的行为。 北京市卫生监督所查证相关病历，发现上级医师未对3名实习生书写的医疗文书进行签字，认定属违规行为。 病案五 患者黄某，因盆腔包块去某医院就诊，医院建议行“剖腹探查术”，患者及亲属均同意并签署知情同意书。手术过程中，医院未经患者及亲