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病历质量控制与法律风险防范 柳州市中医院 王喜荣 一、病历书写的重要性 病历书写是医疗维权的重要方面 规范书写病历和保管病历，能够从法律角度达到维权的目的。 最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释规定：在医疗损害赔偿案件中，医疗机构应当就医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任。而医疗机构的举证，对于医疗损害案件而言，由于其专业性太强必须结合病历才能认定其中的专业问题是否存在过错。 2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。 实例 地点：XX医院 病人：陈XX，男，55岁 死因：十二指肠球后溃疡术后并发胰腺炎死亡 投诉理由：两张不同的手术记录无手术者签名 结果：医院举证不能，赔偿33万余元 据报道，30%医院败诉因病历书写不规范。 二、病历现状 重视形式、忽视内涵； 重视签字、忽视沟通； 重视计费、忽视记录； 重视电子化、忽视质量监控； “书写规范”概念逐渐模糊； 核心制度落实流于形式 病历书写常见错误 缺关键部分的记录，如：对患者进行了某项诊疗措施，但无相应记录，如有创操作记录等； 未在规定的时间内完成各项病历记录的书写； 未按规定将病人的各种检查报告单归入病历，如有检查医嘱，病程记录里有相应的结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单； 发生纠纷后补记或任意修改或涂改，影响病历的真实性，引发争议； 病历书写常见错误 医师，护士填写的时间内容不一致； 病历书写人签名不规范，漏签、代签、不签，实习医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名或替代别人签名； 病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏子、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误 病历首页中项目填写不规范或漏项； 复制、模板拷贝 三、病历书写不规范 引发的法律风险 病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。 医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。 案例一 患者因“全身多发性骨转移瘤”放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔200万，一审法院判决医院胜诉。 二审法院委托中华医学会鉴定，结论：医方提供的放疗记录单“原件”与患方提供的复印件有明显差异，最终法院认定原件上的红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失，构成二级乙等医疗事故。二审判定医院赔偿34.5万元。 案例二 患者姚某，男，28岁，05年8月行脑动静脉畸形栓塞治疗，术后出现颅内出血，经手术抢救和康复治疗出院时表现为四肢张力高，不能进行语言交流。08年9月家属将医院告上法庭，患方举例病历中存在多处错误： 1、麻醉记录中手术结束时间的记录与实际相差1小 时； 2、术后记录、病案首页均将“全身麻醉”记录为“局部麻醉”； 3、患者发生脑出血后行CT检查，病历中未见CT检查报告 案件审理过程中患方针对病历问题大做文章，两审法院最终认定医院不能证明医疗行为同患者损害后果之间无因果关系，判决医院承担30%责任，赔偿近20万元。 案例三 患者萧某，男，8个月。因“眼睑下垂五个月，坐不稳” 门诊初步考虑“重症肌无力”。 02年2月21日晚患儿因“烦躁不安4-5小时”急诊体检过 程中突发呼吸骤停，心率降至30-40次/分，医务人员立即 抢救并转儿科病房治疗。 病历中多次出现不符合规定的修改、甚至刮涂情况。 患儿父母在诉讼中拿出私自复印的病历，指出医院“篡 改病历、伪造病历先后二百多次”，并以此为据拒绝进行医 疗事故鉴定，一审法院也因此判决依据判医院赔偿12万！ 修改不规范、病历未妥善保管 四、病历书写法律风险防范 尽法律注意义务 严格遵守法律、法规和病历书写规范 1、病历书写的法律、法规 2010.7.1 《侵权责任法》第七章第54至第64条 2010.3.1 《病历书写基本规范》 2002.9.1 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范（试行）》 《医疗机构病历管理规定》 2002.4.1 《关于民事诉讼证据的若干规定》 …… 2、严格遵守病历书写规范 病历书写的六性 客观、真实