构建医保患三方 和 与谐关系.pptVIP

2.7 待遇体系 2.7.2 居民医保 门诊保险：门诊统筹（普通疾病），门诊统筹基金支付。 对医疗机构按人头付费。 住院保险：统筹基金支付。设有住院起付线，最高支付限额与参保缴费年限挂钩。 特定特殊病门诊费用按住院报销； 特定慢性病定点门诊、家庭病床费用统筹限额支付； 大病保险： 医疗救助： 2.8 盐城市住院医疗待遇水平 待遇政策设计：起付线，按等级、年度累计按次数递减；补偿比例，按年度累进分段按比例报销，按累计费用额比例递增，80%～95%；退休人员个人比例负担减半。 实际补偿水平：2014年全市平均，政策范围内职工医保84%；居民医保72%。政策范围外个人负担比例11%。 大病保险再补偿：基本医疗保险报销后，个人负担达到确定标准的，超出部分再补偿50%以上。 2.9 个人负担项目“一览表” 2.10 盐城市医保基金状况 2014年末，全市职工医保基金累积结余25亿元，其中个人账户15.63亿元，占62%；统筹基金9.53亿元，占38%。对比全省，统筹基金占总基金结余的56%。 全市统筹基金人均结余871元，省内列第12。 全市统筹基金平均支付能力为6.6个月。按基金安全预警指标处“良好”状态。但地区间不平衡，其中一个县级市出现统筹基金累计赤字、一个区支付能力仅为1个月。 2.11 盐城医保的困难与问题 1-扩面空间有限 2-人口老龄化 3-医疗需求释放与医疗费用增长 4-各地经济发展不平衡 5-基金供需矛盾突出 现代医疗保险体系 医保中心 医院 参保人 政府 付费、管理与监督 提供服务 缴纳保险费 纳税 分配 补贴 补贴 选择与付费 报销费用 3.构建和谐医保关系 3.1 定点准入 定点医疗机构选择与配置原则： 1．坚持公平、公正、公开； 2．兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥基层社区卫生服务机构的作用； 3．统筹规划，促进医疗资源优化配置、提高医疗资源的利用效率、合理控制医疗服务成本以及提升医疗服务质量； 4．方便参保人员就医，构建便捷的医疗保险公众服务圈。 3.1 定点准入 盐城市城镇医保定点医疗机构构成 类型：各级各类医院，卫生防疫机构，门诊部、社区卫生服务机构，企事业单位医务所室。各种所有制。 等级：三级8家，二级 31家，一级及无等级978家 3.2 协议管理与协商谈判机制 定点医疗机构《医保服务协议》是明确医疗 保险经办机构与两定机构之间权利和义务、规范 双方行为的具有法律约束力的文本，是双方结算 医疗药费用的重要依据。我市自1997年医疗保障 制度建立以来，坚持协议化管理，协议签约率始 终保持在100%，做到“无协议不结算”。 3.2 协议管理与协商谈判机制 （一）平等协商、依法签约，约束双方行为 医疗保险经办机构与两定机构是平等的民事主体，共同遵守国家有关法律法规和医疗保险政策，在法律、法规框架下平等协商拟定协议，受《合同法》的约束。 我市医保服务协议文本以1999年人社部下发的协议范本为基础，结合几年来医疗质量控制、医疗机构改革、付费方式改革、价格政策、医疗监管等工作新要求，不断充实、调整，使之日趋完善。协议包括总则、就诊管理、医保目录管理、费用结算、财务管理、信息管理、责任医师管理、附则等七部分内容。其中费用给付和违约处理是重点。 3.2 协议管理与协商谈判机制 （二）分类管理、职责有别，协议条款因地制宜 根据医疗机构的规模、业务范围、服务范围、承担职能等分类，在基础文本的基础上衍生为三类版本。 1-综合医院、等级专科医院。 2-政府办基层医疗机构。全部配备使用基本药物，零差率销售药品，医保支付“一般诊疗费”，实行签约服务，门诊医疗医保按人头付费；“慢性病进社区”，实行定点就诊管理；部分机构开办家庭病床管理； 3-对内部职工服务的企事业单位医务所（室）、对社会服务不具有住院资质的门诊部。 3.2 协议管理与协商谈判机制 住院医疗费用总额控制 根据业务额规模，设置总额控制对象门槛线，我市目前标准为职工医保、居民医保分别100万元。 从机构数量比例关系看，尚不到有住院业务医疗机构的50%、所用定点医疗机构的10%，但基金控制比例达到96% 。 对门槛线以下医疗机构，主要以综合定额管理为主。 3.2 协议管理与协商谈判机制 住院统筹基金分配结构(市本级) 规模前3家的公立医院，住院医疗发生金额合计 占所有医院住院医疗发生金额总计的75%，全部6家 公立医院达到88%，21家住院业务额超过100万元 的医