儿科病历书写规范培训（72页）.pptVIP

儿科入院病历格式 儿科入院病历格式 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史： 儿科入院病历格式 体 格 检 查（按照顺序写） T P R BP WT 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 儿科入院病历格式 1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。 3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。 4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。 5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。 6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。 7.主诉要能导出第一诊断。 8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。 9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升