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福建省心血管病年会 PCI围手术期抗凝治疗 福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 林朝贵 ACS 患者有着很高的死亡风险 入住CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2% ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态 UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态 ACS的抗凝治疗 毋庸置疑 1997年 ESSENCE研究 ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势 E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MA PCI激活机体凝血机制 ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变 Takano M, Ohba T, Inami S, et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and in persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95. 重视PCI围手术期抗凝治疗 长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。 大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可获得更多益处而不增加出血风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。 所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？ 常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 30天出血事件：一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加 SYNERGY6个月的生存率 OASIS-6—磺达肝睽钠对接受PCI治疗的STEMI患者没有显示更多的优势 OASIS研究启示 磺达肝睽钠在PCI中应用没有为STEMI病人带来更多的益处 依诺肝素转换为比伐卢定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大出血方面 ACUITY – Switch 高危患者研究 ACUITY – SWITCH 接受PCI治疗的患者研究 TIMI Major/Minor Bleeding bySWITCH and Randomized Therapy 从普通肝素或依诺肝素转为比伐卢定治疗的患者出血事件发生率最低 从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高 转换为比伐卢定治疗安全 无论从何种抗凝剂转为比伐卢定均未增加缺血事件的发生 转为比伐卢定治疗降低出血风险 ACCP8指南:STEMI患者PCI围手术期普通肝素建议 ACCP8指南:STEMI患者PCI围手术期磺达肝睽钠建议 ACCP8指南:NSTE-ACS患者PCI围手术期普通肝素建议 ACCP8指南:接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的NSTEACS抗凝建议（二） ACCP8指南:接受早期保守治疗或延期侵入性治疗的NSTEACS抗凝建议（三） 问题与挑战-1 PCI术后抗凝治疗的时间：即使用多长时间获益最大? TIMI - 11B 依诺肝素的显著优势在早期（48小时）就显示出来 43天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比8天治疗带来更多额外益处 PCI有同样的结果吗？ 问题与挑战-2 出血风险的控制 防止肝素诱导的血小板减少症的发生 出血对PCI术后患者预后的影响 评估出血风险，优化治疗策略 问题与挑战-3 慢性稳定型心绞痛PCI适应症存在争议(CO