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护理记录单的修订内容 “住院病历号”修改为“病案号”。 脉搏”栏修改为“脉搏/心率”。 “管路护理”修改为“管路护理名称”。 “脉搏、血压”填充栏内增加“/”。 瞳孔等项目可根据病情需要记录在空白栏内。 栏下增加标注内容： 注：1.意识的填写代码为：1清醒 2模糊 3谵妄 4嗜睡 5昏睡 6浅昏迷 7中昏迷 8深昏迷 2.皮肤情况的填写代码为：1正常 2压疮 3出血点 4破损 5水肿 6其他 例1 时间 病情观察及措施 10：40 病人于9：30入院，平车推入病房，右小腿开放伤口流血、疼 痛，在处置室局麻下行右小腿清创缝合石膏外固定术，10：30 术毕回病室，二级护理。患肢末端血运良好，足背动脉搏动有 力，皮温正常。 16：00 右下肢末端血运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常。 例2 日期 时间 病情观察及措施 04.30 10：30 病人8：30入手术室，在硬膜外麻醉下行右胫腓 骨切开复位钢板内固定术，10：30术终回病室。 二级护理，去枕平卧禁食水6小时，右下肢末端 运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常。 22：00 20：00遵医嘱输2单位“A”型红细胞，21：40结束 过程顺利，无输血反应发生。 患者特殊情况记录单 适用于所有住院患者，记录患者住院期间发生的(除病情以外的，不需要监测病情），你认为需要记录的特殊情况，如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。 患者特殊情况记录单 记录患者住院期间发生的(除病情以外的），你认为需要记录的特殊情况。 如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。 特殊护理操作需要向患者及家属告知的可记录，有患者或家属签名，注明关系。 与病情无关，但是想留下相关记录的可以记在这张单上。 患者特殊情况记录单随病历走。 患者特殊情况记录单 患者与家属吵架，血压升高应记在哪？ 患者拒绝采血，应记在哪？ 依据：与病情是否相关，是否需要监测病情 护理交班报告的书写 原则：不与护理记录进行重复性的记录， 主要反映出科室病人的动态变化。 1、一般新入院病人：今日入院 2、病危（病重）病人：护理级别，病情详见护理记录。 3、手术当日病人：入手术室时间、回室时间、简单术式、病情详见护理记录。 4、夜班：没有采集的标本要进行记录。 表格式 护理文书书写规范 护理文书的概念 是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是病历的重要组成部份，是护理过程的原始记录。 为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。 卫生部下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（2010.7.23） 推行表格式护理文书背景 2010年全国护理工作会议 （2010.1.27） 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 （2010.1.27） 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。） 卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知 1、住院患者基础护理服务项目 2、基础护理服务工作规范 3、常用临床护理技术服务规范 卫生部规定护理文书类别 体温单 医嘱单（长期、临时） ??手术清点记录 ? 病重（病危）患者护理记录 2010年8月6日黑龙江省卫生厅下发《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》中规定： 《黑龙江省病历书写规范》继续使用，对 其中护理的部分内容作如下修订。 取消各类长期医嘱执行单。 相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。 护理文书内容及要求： 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写的基本原则 有5个方面 十个字 客观 及时 规范 真实 准确 基本原则 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏