第四篇第十七章肝性脑病第八版ppt课件.ppt

二、营养支持治疗 目的： 促进机体的合成代谢、抑制分解代谢。 急性发作： 数日内禁蛋白饮食；【 1～2期肝性脑病：限制在20g/d 】 神志清后：蛋白20g/d 1g/（kg.d） 慢性肝病： 无需禁蛋白饮食 植物蛋白【支链氨基酸较多】动物蛋白 清洁肠道： 灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠； 33%硫酸镁30～60ml导泻； 乳果糖或乳梨醇： 抑制细菌生长：口服抗生素应用； 益生菌制剂： 三、减少肠内有毒物的生成和吸收 降氨药物： 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d。 【L-鸟氨酸-L-天冬氨酸】 谷氨酸钾、谷氨酸钠。 盐酸精氨酸：10～20g。 四、促进体内氨的代谢 支键氨基酸： GABA/BZ复合体受体拮抗药： 荷包牡丹碱、氟马西平。 五、调节神经递质 改善肝功能 阻断肝外门-体分流：TIPS 人工肝 肝移植 六、基础疾病的治疗 预 后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差 复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病的诊断主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ 病案分析 男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。 体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？ 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE） 延边大学临床学院 内科学教研室 李成浩 1. 掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂 肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学 说等）。 讲授目的和要求 讲授主要内容 定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。又称肝性昏迷。 病 因 各型肝硬化； 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌； 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系感染； 诱 因 上消化道出血； 大量排钾利尿、放腹水； 高蛋白饮食； 催眠镇静药、麻醉药； 便秘； 尿毒症； 外科手术； 感染； 电解质、酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒与肝性脑病 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病