门诊病历书写PPT课件.ppt

口腔检查与门诊病历书写 李瑛 口腔门诊病历书写 一.门诊病历规范书写的重要性 门诊病历书写质量与管理一直是医院医疗质量管理的薄弱环节,随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写与管理也提出了更加严格的要求。 现实医疗纠纷很多发生在门诊诊疗活动中，而门诊病历是反映门诊诊疗活动的唯一原始凭证，是医疗责任定性的依据，其法律地位不容忽视。 口腔门诊病历书写 门诊病历也是评价医疗质量的重要依据，是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映医疗机构的医疗质量、技术状况和管理水平，是考核医务人员的重要内容，门诊病历书写质量的好坏，从一定程度上反映医务人员的医疗责任心和工作态度。 口腔门诊病历书写 2008年8月16日卫生部 国家中医药管理局文件 卫医发（2002）190号 《关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知》（略） 口腔门诊病历书写 《病历书写基本规范》 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理行程医疗活动记录的行为。 口腔门诊病历书写 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料