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压疮的三级监控 湘南学院附属医院护理部 付祥兰 在学习本文之前，结合实际工作你认为压疮的三级监控管理是哪三级吗 压疮的发生率 　压疮是临床常见的并发症，据统计压疮的发生率：住院病人3%~6%；昏迷、截瘫病人24%~48%；神经科慢性病 30~60% 。由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群，因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环节，但压疮的护理非常棘手。 压疮的三级监控管理 责任护士 护士长 护理部 一、责任护士的监控 (一) 评估 责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括：1、原发病情况 意识状况 2、全身情况 大小便控制 合并症  3、营养状况：饮食习惯及饮食结构　 体质指数：计算方法(体重 / 身高) 　 实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白； 血红蛋白；血糖等　　 4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量 (弹性、色泽、温度、感觉) 等 5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心 。 6、经济状况：选用材料的参考 7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等 8、压疮危险因素评估量表的运用 责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。 (二) 措施 　1、高、中危病人预防措施 (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 1~2 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高30°,时间30min/ 次。　 　 　 (2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压。 (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形 气圈；(4) 全身营养支持： 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5) 及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；　 　 (6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 (7)制动病人： 使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧) 。 2、健康教育管理　　病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 2.心理护理 根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。 二、护士长的监控 (一) 评估　　 1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。　实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。  2、全面评估病区内压疮的高危病人： 护士长了解高危病人的有关资料，做到胸中有数。　　 (二) 检查落实　　 1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。2、检查内容： (1) 每日晨床边查房 皮肤：全身皮肤是否清洁、完好 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。床单位：床铺清洁、平整。减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。　 　 (2) 在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。 (3) 查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮上报表与质量追踪本。 (三) 及时汇报　　护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮上报表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。 三、护理部的监控 护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。 (一) 压疮知识的教育　　护理人员只有掌握压疮发生的危险因素、机理、临床表现、评估方法及防治原则等方面的知识，特别是最新研究进展，才能正确施护。 1、调查护理人员压疮知识