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重型弥漫性轴索损伤救治分析 　　摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤中弥漫性轴索损伤的诊断与治疗。方法：总结近5年救治87例弥漫性轴索损伤患者的临床资料，并结合文献，对重型颅脑损伤中的弥漫性轴索损伤的病因、诊断标准及治疗方法进行讨论。结果：87例弥漫性轴索损伤患者诊治正确，60例抢救成功，27例死亡。结论：重型颅脑损伤中的弥漫性轴索损伤的死亡率较高，早期诊治是其抢救成功的关键。 　　关键词 颅脑损伤 弥漫性轴索损伤 治疗 　　 　　弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是闭合性颅脑损伤中的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一，是由于旋转暴力产生的剪切力所引起，一般伤后立即出现昏迷状态，严重的DAI患者预后不良，具有高伤残率、高死亡率的特点，至今临床诊治上尚无明确有效方法，对2005年3月～2010年5月GCS评分＜8分的87例DAI患者的临床救治，作一回顾性总结，现报告如下。 　　 　　资料与方法 　　本组患者87例，男61例，女26例；年龄16～59岁，平均38岁。受伤原因以交通事故为多79例（81%），其次为殴打伤，再次为坠落伤。根据DAI临床诊断标准和分型标准［1］，对227例入院时GCS评分＜8分的重型颅脑外伤患者中，诊断DAI 87例。入院时均行头颅CT、MRI检查，其中高颅压型（弥漫性脑肿胀，三脑室及基底池消失）54例；非高颅压型（脑肿胀轻，三脑室及基底池存在）33例，其中脑干损伤型22例，局灶损伤型11例。脑内小出血灶主要见于大脑实质内、白质区、小脑内、脑干上端等。临床表现多为伤后立即出现昏迷，缺乏神经系统定位体征。 　　方法：首先应置于加强监护单位，密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。除常规治疗手段外，对87例DAI患者应用以下方法。 　　保持呼吸道通畅：特别是高颅压型和脑干损伤型患者从急诊到病房救治中，都会出现不同程度的呼吸功能紊乱的情况。考虑到这类患者昏迷时间长，肺部感染情况出现早，全部给予早期气管切开，必要时行人工呼吸。动态监测血氧饱和度和血气分析。 　　多种药物交替降颅压：对于本组高颅压型DAI患者采用20%甘露醇125ml，每6～8小??1次，并加用甘油果糖250ml交替使用，必要时可再加用人血白蛋白和速尿治疗。这样多种药物交替降颅压可以减少甘露醇的使用剂量，减少肾功能、电解质紊乱等并发症的发生。及时复查头颅CT，以调整降颅压药物剂量。非高颅压型DAI在应用降压药物时应慎重。 　　脑保护措施：①亚低温治疗：要求伤后早期降温，治疗1～3天，或根据病情适当延长，对于急性颅脑损伤治疗具有积极作用；②应用保护性药物：在明确无再出血可能时，尽早应用脑组织液、神经生长因子纳洛酮等有一定疗效［2］，必要时用足量抗癫痫药物。 　　激素治疗：常规早期应用大剂量糖皮质激素3～7天，主要对抗DAI急性期的脑神经损伤和脑水肿，促进神经功能恢复。 　　早期高压氧舱治疗：DAI患者在治疗前7天内应尽可能多复查头颅CT，以随时了解颅内情况，在明确无颅内再出血时，早期给予高压氧舱治疗（期间定期头颅CT复查）。一般采取一个患者单舱治疗，以减少交叉感染机会。 　　应用细胞膜上钙离子通道拮抗剂：87例DAI患者的头颅CT表现为脑室内出血和（或）脑实质的散在小出血，其中有75例伴有外侧裂池、环池、鞍上池、纵裂等不同部位的蛛网膜下腔出血。常规对DAI患者早期应用法舒地尔30～60mg维持，2～3次/日，连续用15天后，改为口服尼莫地平40～60mg，4～6小时/次，连续用14天。 　　维持内环境稳定：1～2次/日电解质、血气分析、血糖（每2小时1次）等的监测，有利及时调整输液（钾、钠、糖的用量）和早期有血糖改变时早用胰岛素。但必须随血糖改变而调整，一定避免因血糖下降过快而致细胞外液相对低渗，引起脑水肿的危险。 　　手术治疗：本组DAI高颅压型54例，其中表现为脑肿胀的45例，除7例家属放弃手术治疗和19例允许保守治疗外，19例均采用双额颞去骨瓣减压术；4例伴有硬膜下血肿，2例伴有脑内血肿与脑挫裂伤，3例伴有硬膜外血肿，均采用单侧血肿清除加去骨瓣减压术。 　　肠内外营养：现对颅脑外伤救治中肠内外营养的应用，越来越受神经外科医生的重视。患者在第2天，根据肠鸣音情况，肠鸣音如正常，可给予肠内营养；反之给予深静脉营养。 　　 　　结 果 　　本组54例高颅压型DAI患者主要的死亡原因为枕骨大孔疝和天幕切迹疝13例；非高颅压型33例DAI患者主要的死亡原因为脑干功能衰竭8例。其他原因为肺部呼吸功能衰竭4例，肾功能衰竭2例。本组死亡率31.0%。治疗结果，见表1。 　　表1 DAI患者入院时GCS评分和治疗结果 　　 　　注：D