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重视心电图QTQTc间期规范化测量与监测 　　作者简介 　　陈琪,医学博士,中国人民解放军总医院南楼临床部老年心血管病研究所副主任医师,主要研究方向为冠心病及心律失常防治,现任《临床心电图学杂志》编委。 　　 　　鉴于获得性性或先天性长QT综合征(LQTS)患者均有发生尖端扭转型室速(TdP)、室颤,甚至猝死的可能,因此心电图QT/QTc间期的测量与监测至关重要。目前常用的测量方法及心率校正公式都存在不同程度的误差,只有规范测量方法才能克服上述缺点,提高结果的精确性。而对于院内可能发生获得性LQTS及TdP患者,应进行严密的监测,以预防心脏事件的发生。本文结合近年发表的相关专家建议与共识,对QT/QTc间期规范化测量与监测的方法及临床意义加以简述。 　　 　　QT/QTc间期的测算 　　 　　心电图QT间期是指自QRS波起点至T波终点的时间间期,它代表了心室的除极和复极时间。目前,心电图QT/QTc间期测量与监测的方法包括手工测量、心电图机自动测量分析、电子分规以及全自动QT/QTc监测。 　　手工测量与心电图机自动分析QRS波起点和T波终点的选择:通常情况下,心电图的QRS波起点很易辨别,但是T波终点通常模糊不清,标准测量需选择T波振幅≥2 mm且T波终点清晰的导联完成QT间期测量。在T波终点难以确定的情况下,如出现双相T波或T波切迹、T波与U波重叠等时,需从T波顶点沿T波降支的最陡峭处划一条直线,其与等电位线的交点即可确定为T波终点。对于绝大多数患者,12导联同步心电图机可以自动、精确地确定QRS波的起点和T波的终点,并正确区分U波与T波,因此其测量结果精确而可靠。 　　测量导联的选择应用单导联描记的心电图进行QT间期测量时,临床医生应选取时程最长的QT间期,通常出现在V2、V3导联。但如果该QT间期较其他导联延长40毫秒时,可能提示测量有误,应结合其他导联确定QT间期值。当TU波融合难以辨认时,通常选择aVR和aVL导联(U波不明显的导联)来测量QT间期。 　　对心电图机自动分析结果的校正多数情况下,心电图机自动分析的结果是准确的,但也可能出现不能准确判断T波终点的情况,此时需要临床医生进行手工测量校正。如1例先天性LQTS患者的心电图显示心率60次/分,但心电图机自动分析发生T波终点误判,据此测算而得的QT/QTc间期为412毫秒,但经手工校正(Ⅱ导联)后的实际QT间期则为640毫秒。此外,当患者存在心脏早搏等心律失常情况时,心电图机自动分析的心率多不准确,测算结果多不可靠,常需要经过手工测量校正。2009年美国新脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)发表的“心电图标准化与解析建议”也强调,应对心电图机自动分析的结果进行手工测量校正。 　　QTc间期的计算1920年,Bazett提出QT间期的校正公式,即QT/RR。同年,Fridericia提出采用QT/RR间期立方根的类似校正公式。但是当患者的心率较快时,上述2种方法测算的QTc间期可能都是错误的。新近有学者提出应用RR间期或心率的线性函数、幂函数校正QT间期,如此才能有效祛除心率对QT间期的影响,优于Bazett和Fridericia公式。“心电图标准化与解析建议”也建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期,而不用Bazetts公式。然而,目前推荐的计算公式尚未广泛应用于临床,建议采用心率60～80 次/分时的QT/QTc间期值。另外,RR间期变异较大(如心房颤动)时,不建议计算QTc间期。 　　特殊情况下的测量与校正①房颤时QT/QTc间期的测量:房颤时,心电图T波终点可能难以辨认,而且QT间期随不断变化的RR间期而改变,因此测量相对困难。一种解决方法是识别心电???中最短和最长的RR间期,计算各自情况下的QTc间期,取两者平均值;另一种解决方案是通过长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点的距离后,计算平均值,判断其是否50%RR间期,此种方法虽然不能得出确切的QTc间期值,但可以初测其是否500毫秒这一界限值。需要强调的是,应用抗心律失常药物转复房扑/房颤时,应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时的QT/QTc间期,如已存在QT/QTc间期延长,应用药物转复时必须慎重。②束支阻滞时QT间期的测量:如果患者心电图的QRS波时限增宽(新发生的束支阻滞),则整个QT间期将出现延长。此时的测量QT间期的方法有两种,一种是通过测得的QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS波时限的差值,另一种则是测量JT间期(自QRS波终点至T波终点的时间间期),从而将QRS波排除在测量范围之外。 　　规范心电图报告根据相关的建议与共识,心电图医生或临床医生在出具心电图报告时应注意以下问题:①手工测量时,需取3个连续而稳定的心动周期,计算QT/QTc间期