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闭合性胰腺损伤临床分析 　　【摘要】目的：探讨腹部闭合性损伤中胰腺损伤的临床特点，以指导其诊疗。方法：回顾性分析在我院住院的35例确诊为胰腺损伤患者。结果：术前B超检查阳性率30.0%，CT检查阳性率23.8%，腹腔穿刺液检测淀粉酶升高占56.7%，血淀粉酶升高占62.9%，尿淀粉酶升高占68.6%，35例中保守治疗3例，手术治疗32例，死亡6例，病死率为17.1%。结论：腹部闭合性损伤中胰腺损伤术前诊断比较困难，要提高警惕，根据胰腺损伤程度及合并伤选择合理的术式，少数患者可保守治疗。 　　【关键词】胰腺损伤；临床分析 　　文章编号：1009-5519（2007）09-1301-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　我院近6年来共收治胰腺损伤患者35例，并分析腹部闭合性损伤中胰腺损伤的临床特点。 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：于2001年1月～2006年11月，在我院住院腹部闭合性损伤患者532例，其中明确有胰腺损伤患者35例，男30例，女5例，年龄16～62岁，平均（41±15.3）岁。致伤因素：矿井下伤28例，坠落伤4例，打伤2例，挤压伤1例。单纯胰腺损伤3例，合并其他脏器损伤32例。受伤至就诊时间0.5～72小时。 　　1.2 临床表现：本组患者除2例合并颅脑损伤、意识不清醒外，其他患者均感腹痛，23例伴左腰背部疼痛，16例合并肝或脾破裂者以腹内出血休克为主要表现，9例合并肠破裂者以急性弥漫性腹膜炎为主要表现，4例合并腹膜后血肿，1例合并第一、二腰椎压缩性骨折，2例以左上腹痛包块为主要表现，3例腹部体征不明显。 　　1.3 诊断：本组患者均有外伤史，B超检查27例，9例有胰腺损伤，阳性率为3.3%；CT检查21例，5例有胰腺损伤，阳性率23.8%。入院后30例行腹腔诊断性穿刺，穿刺液测定淀粉酶（Ams）升高17例（占56.7%）；35例均抽血测Ams，22例升高（占62.9%）；35例均留尿测定Ams,24例升高（占68.6%）。35例患者中1例系单纯拳击左上腹所致，就诊时间为伤后48小时，B超、CT检查均发现胰腺周围有不规则的囊性包块，提示胰腺早期囊肿形成；1例感左腰部疼痛明显，CT检查胰腺周围有少量渗出液，胰腺略肿大，回声欠均匀；1例合并第一腰椎骨折，腹部体征不明显，以上3例未行剖腹探查术。其余32例均在剖腹探查术??发现其他脏器损伤合并胰腺损伤，按克氏外科学胰腺损伤分4级[1]，Ⅰ级损伤为无被膜损伤的胰腺挫伤，表现为胰腺肿大，包膜完整，共8例；Ⅱ级损伤为胰腺实质及被膜破裂而主胰管完整，共19例；Ⅲ级损伤为伴有胰管损伤的严重胰腺实质挫伤，共4例；Ⅳ级损伤为严重的胰腺十二指肠联合损伤，1例。 　　1.4 治疗：除3例患者保守治疗外，8例Ⅰ组损伤者行包膜切开减压后，胰周置橡胶管引流，19例Ⅱ级损伤者行胰腺清创加橡胶管外引流，4例Ⅲ级损伤者行胰体尾部切除加橡胶管外引流，1例Ⅳ级损伤者行十二指肠造瘘，胰腺修补加橡胶管外引流。引流管位置及数目视胰腺损伤的程度而定，术后给予积极支持、预防感染、胃肠减压、静脉滴入5-Fu、质子泵抑制剂、抑肽酶、生长抑素等抑制胰腺外分泌，对Ⅲ组损伤以上的行连续性血液净化治疗以清除炎症介质和细胞因子，同时治疗其他合并损伤。 　　 　　2 结果 　　35例闭合性胰腺损伤患者，保守治疗3例，其中2例形成假性胰腺囊肿，半年后行囊肿空肠吻合术，另1例自行痊愈；手术32例，死亡6例（17.1%），4例死于多发严重损伤导致的多器官功能障碍综合征（MODS），2例死于严重感染；其余26例中3例形成胰瘘，其中2例持续3个月后自行闭合，1例半年后再次手术行瘘管与空肠吻合痊愈，余23例全部治愈。 　　 　　3 讨论 　　3.1 胰腺损伤的诊断：腹部闭合性损伤中胰腺损伤在术前较难确诊[2]，究其原因与下列因素有关：（1）腹部以外严重合并伤的存在掩盖了腹部损伤的症状和体征，如合并重度颅脑损伤，大量失血所致的休克等；（2）腹内其他脏器损伤如肝、脾破裂大出血，空腔脏器破裂致腹膜炎，腹膜后巨大血肿等也经常将胰腺损伤的表现掩盖；（3）胰腺本身的解剖位置深在、隐蔽，损伤时缺乏特异性表现[3]。因网膜囊的存在，当胰腺损伤严重致大量出血或胰渗漏达到一定量时才出现明显的症状、体征；（4）腹腔穿刺液和血、尿Ams是临床医生常用的检查方法，但缺乏敏感性和特异性。本组腹腔穿刺液Ams、血Ams、尿Ams升高者分别为56.7%、62.9%、68.6%；其他脏器损伤如胃、十二脂肠破裂无胰腺损伤时也可引起Ams升高；（5）影像学检查对胰腺损伤诊断正确率不高：B超受胃肠道气体影响，确诊率不高，本组为32.1%；CT检查因其他脏器损伤、周围血肿的存在使胰腺显影不佳，易造成误诊，本组阳性率为22.5%