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髋臼周围截骨术并发症预防和处理 　　【关键词】髋臼；截骨术；并发症 　　【中图分类号】R681．6 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】1673-7555[2007]01-0124-02 　　 　　1临床资料 　　 　　2002年12月～2003年3月采用改良髋臼周围截骨术治疗髋臼发育不良9例9髋，全部为女性。手术时平均年龄为36．5岁(15～48岁)。平均随访9个月。手术时间为2h50min，术中失血量平均为700ml。关节内截骨1例，术后血肿1例。异位骨化1例。无深部感染或深静脉血栓，无股外侧皮神经损伤，无固定物移位和折断，无髋臼截骨节段坏死和移位，无截骨部位(髋臼和大粗隆)骨不连和延迟愈合。 　　 　　2改良髋臼周围截骨术 　　 　　全麻术后患者取侧卧位，患肢在上，可被动活动。切口呈弧形，顶点位于大粗隆尖端近侧8cm，两端沿股骨纵轴，止于大粗隆基部。“Y”形切开阔筋膜张肌。在臀中肌大粗隆止点处显露臀中肌的前后缘，骨膜剥离子从关节囊剥离开臀中小肌。用摆锯横截大粗隆，然后连同臀中小肌翻向头侧至髋臼缘上3cm，牵拉固定在髂骨。结扎并切断梨状肌和短外旋肌群的近侧部分(防止损伤供应股骨头血供的旋股内侧动脉)。 　　关节内探查。显露出关节囊前上后面，“T”形切开(在关节囊外侧纵形切开，沿着髋臼缘横行切开)。探查关节内结构，1例Ⅲ级骨性关节炎患者进行了囊变刮除植骨。髋臼缘上1．5cm处截骨，C型臂X光透视确定截骨的角度和方向。先用直凿截骨至10cm深，然后用弯凿沿着髋臼弧度球形截骨，直至髋臼内板，注意截骨后的髋臼不能太薄。从关节囊上钝性分离股直肌的反折头，显露髋臼前缘。屈曲髋关节，向前方牵拉开髂腰肌，触及耻骨上支的基部，这样可直视下进行耻骨截骨。将截骨后的髋臼旋转至所需要的部位，C型臂X光透视证实髋臼完全覆盖股骨头后，用2或3枚斯氏针固定髋臼。生理盐水冲洗手术野，将大粗隆复位并用铜丝固定。筋膜下放置负压引流管。术后，卧床3周，两个腋杖支撑下负重10kg8周，一个腋杖支撑下步行4周。3个半月左右X线片示截骨处骨愈合后取出斯氏针。 　　 　　3手术可能出现的并发症及其预防和处理 　　 　　3．1关节内截骨 坐骨和耻骨截骨有可能截入下方的关节内。截骨经常不能在直视下进行，放置截骨刀时缺乏正常的关节囊阻力可能是错误放置的主要原因。髋臼节段重新定向后，与坐骨连续的下方关节部分不与股骨头接触不影响关节匹配，一般无临床表现。直视下或手触及关节缘进行截骨，可防止截骨进入关节内。髂骨截骨进入后上方关节内是最严重的并发症。髋臼发育不良非常严重，在严重的偏心和垂直位的情况下容易出现。没有辨清关节边缘，在关节骨性边缘下方或附近截骨直接进入关节，或者截骨未沿着髋臼的方向进行，而进入关节。截骨后旋转髋臼时，髋臼后上方不动，髋臼出现“台阶”，造成关节不匹配，最终导致骨性关节炎而行全髋置换术。在髋臼缘上方弧形截骨，通过透视证实，可避免截骨进入关节。截骨逐渐进行，防止关节内劈裂骨折的发生。 　　3．2矫正不足或过度(髋臼) 髋臼发育不良和正常髋臼相比，表现为球形缺损造成股骨头包容不全，但每一个个体的缺损区域不同。因而一个方向的过度矫正会造成另一个方向的功能缺陷。每一个个体仅存在一个合适的矫正方向。错误的矫正是否产生症状是个变数。矫正不足容易导致术前亚脱位症状的复发。3例术中透视发现并纠正，1例前方亚脱位通过股骨内翻和伸展截骨使股骨头包容。上外侧的过度矫正可造成大粗隆撞击髋臼外侧唇。髋臼节段的过度外侧移位造成髂骨支撑损害和外侧唇的应力骨折，手术复位内固定后获得满意效果。3例旋转中心过度内移，放射线表现为泪滴位于髂坐线的内侧，导致负重后进行性的前突畸形或撞击综合征。进行性前突畸形在临床上表现为轻微继发撞击综合征。没有再次手术。2例因纠正前方缺损而过度矫正出现症状的病例，其临床结果不同。1例包容满意，但屈髋100。时导致前方的股骨髋臼撞击。未再次手术。另1例，具有Down综合征和相关的明显韧带松弛，造成后方骨支撑的功能缺损，随后发生股骨头后方亚脱位。患者谢绝再次手术矫正。 　　3．3股骨头再次亚脱位(股骨头)矫正不足或过度(髋臼) 有2个基本原因：其一与截骨时髋臼矫正的准确性有关。如矫正不全所遗留的缺损或过度矫正所造成的缺损都是亚脱位的原因。其二与股骨发育不良有关。髋臼截骨对于严重的股骨发育不良来说会扰乱包容的微细平衡，激发亚脱位。可以通过股骨截骨或联合髋臼支撑性植骨解决。最后，有一个相对小的髋臼覆盖膨大的头颈的问题。这种潜在的不稳定情况导致继发的前方亚脱位。本组l例出现在术后1年，经造盖和转子间伸展截骨使股骨头包容于髋臼中。 　　3．4神经和血管损伤　股神经麻痹3例。1例为翻修截骨患者，瘢痕、神经粘连于下面的肌肉。2例发生于直接