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预混胰岛素在糖尿病治疗中应用江 　　摘 要 预混胰岛素是最为常用的降糖药物之一。文章对预混胰岛素在2型糖尿病治疗中的适应证、作用机制、使用方法、注意事项等作了具体说明，以便社区医生掌握最新知识，提高糖尿病的社区管理水平。 　　关键词糖尿病预混胰岛素治疗 　　中图分类号：R587.1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）08-0015-04 　　胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种蛋白质激素，主要调节机体的糖代谢，同时促进糖原、脂肪、蛋白质的合成，是机体内唯一降低血糖的激素。胰岛素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.贝斯特首先发现，1922年开始用于临床，使糖尿病从过去的不治之症转变为可以治疗的疾病，挽救了众多糖尿病患者的生命。最初使用于临床的胰岛素几乎都是从猪、牛胰脏中提取的，20世纪80年代遗传工程技术的成功运用，使得人胰岛素可以由微生物大量生产，因此目前临床所使用的胰岛几乎都是生物合成的人胰岛素。20世纪90年代末，人类在对胰岛素结构和成分的深入研究中发现，对肽链进行修饰有可能改变胰岛素的理化和生物学特征，从而能研制出较传统人胰岛素更适合于人体生理需要的胰岛素类似物（Insulin Similitude），目前已用于临床的有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素和甘精胰岛素等。 　　 　　1胰岛素使用适应证 　　胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。2010版的《中国2型糖尿病防治指南》(下称《指南》)[1]中指出以下情况需要使用胰岛素。 　　1）1型糖尿病患者在发病时需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 　　2）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0 %时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 　　3）对新发病且与1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 　　4）在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 　　此外，糖尿病患者一旦出现酮症、高渗性昏迷等急性并发症，???立即需要进行胰岛素治疗。已有证据表明，早期使用胰岛素可使高糖毒性尽快缓解，使胰岛β细胞得到休息。 　　 　　2常用胰岛素及其作用机制 　　人体生理胰岛素的分泌包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分。在不进餐的情况下，胰岛素也会有一定量的基础胰岛素分泌，以维持机体血糖的稳定。进餐后在糖类、蛋白质等的刺激下，胰岛β细胞将迅速分泌胰岛素，以维持餐后血糖，这就是餐时胰岛素的分泌。胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。 　　胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。由于各种胰岛素起效时间、作用峰值时间和作用持续时间的不同 (表1)，因此医生应当根据患者血糖升高情况以及不同胰岛素的作用特点，选择合适的胰岛素种类，以帮助患者获得最佳的血糖控制。 　　由于许多糖尿病患者需要同时使用基础和餐时胰岛素治疗，因此如果根据人体生理胰岛素的分泌模式，应当选用长效胰岛素或长效胰岛素类似物每日1次进行注射，或者中效胰岛素每日2次注射作为基础胰岛素的补充或替代。加上3餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物注射，作为餐时胰岛素的补充或替代治疗这样的情况下，患者需要每日注射胰岛素4～5次，由于多次注射常影响治疗的依从性，甚至造成胰岛素的误用。因此，虽然每日多次胰岛素注射更符合生理胰岛素的分泌模式，但在实际应用上有一定的困难，尤其是对于老年人。 　　 　　3预混胰岛素的使用方法 　　预混人胰岛素是由人短效和中效胰岛素以不同比例预先混合的制剂，常用的包括短效胰岛素与中效胰岛素以30:70或50:50的比例混合。根据餐后血糖升高的时间段在早餐前或晚餐前单次注射，或早、晚餐前2次注射，这样既可控制餐前血糖又可控制餐后血糖，在保证疗效的基础上，减少了胰岛素注射次数、增加了患者的依从性、提高了临床的可操作性、避免了患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在的问题，简化了注射前的步骤，因此能够有效降低患者操作时出现错误的几率。 　　预混胰岛素类似物是将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物以不同比例预混的制剂，常用混合比例有速效胰岛素与中效胰岛素以25:70、30:70或