高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染原因分析及防治体会.docVIP

高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染原因分析及防治体会 　　摘 要 目的：探讨高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的的高危因素和防治。方法：对2005年1月～2011年2月20例高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的临床资料进行回顾性分析。结果：20例颅内感染占同期微创穿刺术病例总数的4.6%（20/435），18例治愈，2例死亡。患者高龄、发病急骤、基础疾病及术后并发症多、反复脑内出血、多管引流及引流时间较长成为术后颅内感染的高危因素。结论：术中及术后严格无菌操作、治疗原有慢性疾病及预防术后并发症是减少颅内感染的关键，颅内感染后使用有效抗生素可减少死亡的发生。 　　关键词 高血压脑出血 血微创穿刺术后 颅内感染 　　 　　2005年1月～2011年2月采用微创血肿清除术治疗高血压脑出血患者435例，其中发生颅内感染20例（4.6%），术后患者均住进重症医学科二区进行监护治疗。现对高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的原因及防治进行回顾性分析如下。 　　 　　资料与方法 　　本组患者20例，男13例，女7例；年龄38～82岁，平均58.5岁。入院时均昏迷，急其中诊手术18例，17例合并≥1种基础病，16例病程中出现肺部感染和（或）泌尿系感染，脑内反复出血5例。单管引流5例，多管引流15例，引流管放置7～15天，平均9天。 　　诊断标准：①手术后持续体温＞38.5℃，或手术后体温降至正常水平后再次升高＞38.5℃，排除其他系统疾病。②手术后无其他原因出现头痛加重、呕吐、烦躁、意识恶化、颈项强直、病理征阳性。③腰椎穿刺脑脊液检查白细胞计数＞10×106/sup/L，以多核细胞比例升高为主；蛋白定量＞0.45g/L，葡萄糖＜2.25mmol/L，氯化物＜120mmol/L。④脑脊液细菌培养阳性，阴性者符合第1～3项亦可明确诊断。 　　治疗原则：本组行微创血肿清除术后常规予头孢他定2.0g，每8小时1次进行预防感染。若患者考虑为颅内感染，均行脑脊液常规、生化和细菌培养+药敏检查，根据细菌培养选择有效抗生素，在药物敏感（药敏）试验培养结果出来前经验性使用广谱抗生素，同时使用庆大霉素或第三代头孢菌素冲洗脑室。更换引流管严格无菌操作，避免二次感染发生，同时加强对原有疾病、术后并发症治疗及营养支持治疗。 　　治愈标准：①颅内感染者治疗13～25天，平均17.5天，腰椎穿刺脑脊液常规及生化指标连续隔日检查3次均正常或细菌培养2次无致病菌生长。②体温正常和血常规恢复至正常值范围。 　　 　　结 果 　　本组18例治愈，死亡2例，其中出现多脏器功能衰竭死亡1例，脑水肿合并肺部感染死亡1例。 　　 　　讨 论 　　本组患者手术时严格消毒并按照无菌规则操作，均采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针行微创血肿清除术，根据血肿大小和形态确定使用穿刺针的数目，手术顺利，该方法操作简单、时间短、创伤小，手术后使用尿激酶溶解残余血肿和每天更换引流袋。但本组患者手术后颅内感染发生率达4.6%，明显高于文献报道的开颅手术颅内感染发生率0.25%～0.5%［1］。若颅内感染不及时合理的治疗，往往引起严重的并发症和后遗症，病死率高达18.6%［2］。高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染发生率较高，分析其原因，可能与以下因素有关：①术前准备不够，术中污染，预防性使用抗生素时机不恰当，更换引流袋无菌观念不强，手术切口脑脊液漏等，均为易发因素。②正常情况下由于颅脑生理屏障的保护，细菌不易侵入颅内，微创血肿清除术后损伤颅脑的生理屏障，为细菌进入颅内开辟了捷径。由于脑脊液中缺少补体和抗体，没有吞噬细胞，是一种营养丰富的细菌培养基，细菌一旦侵入，可迅速沿蛛网膜下腔扩散，并有大量脓性渗出物覆盖于脑表面，并沉积于脑沟、脑池和脑的基底部。③术后患者留置引流管，本组置管平均7天，且15例为多管引流。引流管不仅影响切口愈合，且与头皮的固定容易松动，尤其是术后数天后组织液化引起引流管松动脱落，增加感染概率。引流管与外界相通，空气中的细菌直接种植以及其他部位的间接感染导致颅内感染的发生，放置时间越长，感染率越高［4］。④血液是细菌繁殖良好的培养基［5］，脑组织液化坏死，而且反复脑内出血使中枢神经系统免疫功能下降，因此发生感染的机会增多。⑤患者高龄，基础疾病多，病情较严重，治疗周期长，并发症多，使机体免疫力和抵抗力进一步下降，增加了颅内感染的机会。⑥多数患者意识不清，手术后换药、更换引流管及鞘内或脑室内注射药物时不配合，易造成伤口或引流管接头处污染而致颅内感染。⑦意识障碍患者常因不自觉拔脱引流管致颅内感染。 　　高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染是神经外科医生时刻面临的医学难题，一旦患者发生颅内感染，则治疗棘手，重残及死亡的比例高，所以重点在于预防而非治疗。本组病例中的2例最后抢救无效死