吴彦教授-慢性心力衰竭的规范治疗PPT.ppt

β受体阻滞剂的副作用 体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。 乏力 心动过缓和传导阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率 ＜55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用。 低血压：特别是同时阻滞α受体的药物，首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。 洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价 地高辛 地高辛对神经激素的作用 降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性 降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性 提高迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化 洋地黄治疗心衰的适应症 房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状 尚不推荐用于NYHA I级 联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用 洋地黄使用的绝对禁忌症 洋地黄过敏者 洋地黄中毒所致的心力衰竭 以下各种心律失常禁用： ①显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动 ②室性心动过速 ③病态窦房结综合征及Ⅱ度或高度房室传导阻滞 ④低钾血症所致的心律失常 ⑤在复律前24小时内应停用地高辛。 洋地黄使用的相对禁忌证 肥厚型心肌病 窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病 心包缩窄 急性心肌梗死 高动力循环性心力衰竭 肺心病 左心室舒张功能障碍 重症心肌炎 洋地黄的使用剂量 维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg 70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod 控制房颤心室率:0.375?0.50mg/d 地高辛的主要副作用 胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐） 心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞） 神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。 螺内酯 在重度心力衰竭治疗中的作用 心脏血管损害*Hypertension, Heart Failure, Ischemia, Ventricular Dysfunction,Arrhythmia, Edema, Stroke, End-Stage Renal Disease 心肌纤维化 Central Pressor Effects 血栓 钠潴留 室性心律失常 儿茶酚胺增多 钾镁丢失 内皮功能障碍 血管纤维化 醛固酮的不良作用 The Contemporary View Delyani, Exp Opin Invest Drug 1998. Zannad, Eur Heart J 1995. Brown et al, Hypertension 1998. * In the absence of aldosterone-receptor blockade,  aldosterone may cause cardiac and vascular damage. 螺内酯的不良反应 高血钾: 易患因素： ①血清肌酐大于1.6 mg/dL ②血钾4.2 mEq/L ③大剂量ACE抑制剂 乳腺增生症（男性）10% ------依普利酮（eplerenone） 螺内酯的临床适应症和剂量 1.严重心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）,(经过ACE抑制剂和利尿剂治疗） 2.检测血钾（＜5.0mmol/L）和肌酐（＜250μmol/L） 3.给予螺内酯每日25mg 4.使用4-6天后检测血钾和肌酐 5.血清钾在5-5.5mmol/L，剂量减半 血清钾在＞5.5mmol/L则应停药。 6.如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。 ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用 MERIT-HF, AHA nov 98 The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999 死亡数 n=232 (1个病例无法确定死因) MERIT-HF 试验结果：死亡情况 充血性心衰 心脏性猝死 心脏性猝死 充血性心衰 26% 心脏性猝死 33% NYHA II NYHA III NYHA IV 充血性心衰 56% 其它 24% 其它 15% 其它 11% 64% 12% 59% 死亡数 n=103 死亡数 n=27 随访月 % 0 3 6 9 12 15 18 20 15 10 5 0 安慰剂(n=396) 美托洛尔(n=399) p = 0.0086 降低危险 = 39% 25 Goldstein S et al. The MERIT-HF Study Group.