重症社区获得性肺炎(N)－蔡柏强 (NXPowerLite).pptVIP

重症社区获得性肺炎 Severe Community-acquired pneumonia 北京协和医院 呼吸内科 蔡柏蔷 社区获得性肺炎(CAP) CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。 临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。 一、重症 CAP 的临床定义 呼吸频率 30次/分； 低氧血症： PaO2 / FiO2 250 mm Hg; 需要机械通气支持； 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影； 休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 60 mm Hg; 需要血管加压药物支持 4小时以上； 少尿。 重症 CAP 患者危险因素的临床评估 患者相关因素 症状和体征 实验室检查 年龄 无胸膜胸痛 白细胞增多 男性 精神、神经状态改变 白细胞减少 长期酗酒 呼吸困难 氮质血症 有伴随疾病 低蛋白血症 免疫抑制 /应用皮质激素 寒战 菌血症 肿瘤患者 收缩/ 舒张性低血压 多个肺叶受累 心脏病 精神/神经疾病 CPA 指南对 CAP 严重程度的评估标准: 1.年龄 65 岁； 2.存在基础疾病或相关因素： ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近 1 年内因 CAP 住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。 3.体征异常： ①呼吸频率 30次/ min； ②脉搏≥120次/min； ③血压 90/60 mm Hg ； ④体温≥40 ℃或 35 ℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 实验室检查对评估重症 CAP 的标准 ①WBC 20 000/L, 或 4 000/L, 或中性粒细胞 1000/L； ②吸空气时 PaO2 60 mm Hg、 PaO2/FiO2 300, 或PaCO2 50 mm Hg； ③血肌酐 106μmol/L或BUN 7.1 mmol/L； ④Hb 90g/L 或红细胞压积 30%； ⑤血浆白蛋白 2.5g/L； ⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少； ⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症 CAP 患者住入 ICU 后影响预后的因素 影响预后因素： 发生脓毒血症休克； 需要机械通气，FiO2 0.6 并需PEEP； 双肺广泛大片阴影； 菌血症； 绿脓杆菌肺炎； 最初抗生素选择不适当； 初期治疗反应不佳； 与肺炎无关的并发症； 二、社区获得性肺炎的流行病学 （一）肺炎链球菌 1，发病情况 重症 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。 呼吸系统防御机能的损伤( 酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。 病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。 充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。 HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。 2，临床表现 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温 39.4℃，多汗和胸膜疼痛。 老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。 初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。 敏感菌株(MIC 0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等； 右上肺大叶性肺炎 右上肺大叶肺炎 3，迎接肺炎链球菌感染的挑战： ①1990年来，发现青霉素和耐多药的肺炎链球菌。东亚，如日本、台湾省和香港都报道了相当高水平抗生素耐药的肺炎链球菌感染。 ②1990年香港首次报道耐药肺炎链球菌，以后比例逐渐增加，对青霉素耐药的流行率1993年为10%，1997年为50%，迅速上升到 85%，且大多数为耐多药菌株。 ③中国大陆肺炎链球菌高度耐药的发生率只占 4% 左右。 中度耐药为