慢性肾衰医学.pptVIP

谢谢！ * 668名病人进入欧洲49个临床中心进行筛选（意大利，德国，法国） 662名病人进入安慰剂导入期 583名病人参与试验（洛汀新?组300人，安慰剂组283人） 血肌酐：1.5-4.0mg/dl(CrCI:60-30 ml/min) * 洛汀新?降低显著主要终点：肌酐倍增和透析发生率达53% 对肾功能衰竭的早期具有更好的保护作用（使危险性降低71%） 延缓轻、中度肾功能衰竭的进程 洛汀新?与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全具有明显的肾脏保护作用 血液系统 贫血： EPO生产减少 造血源料不足、铁的再利用障碍 红细胞寿命降低、 RBC破坏加速 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血 出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血 　 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染 3. 白细胞异常 胃肠道症状 食欲不振 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高） 肾性骨营养不良 为尿毒症时骨骼改变的总称，原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 肾性骨营养不良机制： ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化 ⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化 ⑶酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解 　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收 其它 神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 易并发感染 代谢功能失调 一、 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等 需与急性肾衰竭鉴别 诊 断 诊断 二、促使肾功能恶化因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 慢性肾功能衰竭 概念 发病机理 临床表现 治疗 治疗 治疗应包括四个方面 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾替代治疗 一、治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调 补充血容量 控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物 二、延缓肾衰措施 应在慢肾衰的早期进行，但明确有效的措施不多 1.饮食治疗 （1）限制蛋白饮食 0.3-0.6/kg GFR50m1／min，限制蛋白质: GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR20m1／min　每日可加5g GFR5m1／min　每日用约20g 优质蛋白 （2）高热量摄入 　 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖 二、延缓肾衰措施 （3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 二、延缓肾衰措施 2.必需氨基酸的应用 α酮酸与体内氨结合成必须氨基酸, 可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,防止蛋白质营养不良的发生。 复方α－酮酸——开同、科迪亚 二、延缓肾衰措施 3.控制全身性和/或肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用（灌注下降？） 控制全身性和/或肾小球内高压力 二、延缓肾衰措施 4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇等 二、延缓肾衰措施 5、中医药疗法 大黄 蒲公英 黄芪　 肾衰宁胶囊和尿毒清颗粒 三、并发症治疗 1.水电解质失衡治疗 （1）.水钠失衡 限盐、限水、利尿、加强透析 （2）.高钾治疗：非常重要 寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射 5%碳酸氢钠100ml静推 50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注 透析准备 三、并发症治疗 （3）.代谢性酸中毒 不严重时口服碳酸氢钠 严重时静脉补充5%碳酸氢钠 需注意酸中毒后会发生低钙血症 （4）钙磷平衡失调 宜早期预防 口服碳酸钙 补充活性V itD3 三、并发症治疗 2.心血管