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1例多器官功能衰竭伴室间隔穿孔护理 　　【中图分类号】R248.2【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0069-02 　　多器官功能衰竭伴室间隔穿孔是指在两个或两个以上器官同时或先后衰竭的基础上发生的室间隔穿孔，穿孔部位多位于前间壁，少数位于后间壁［1］。临床表现主要为心源性休克。其发病凶险，病死率极高，救治及护理难度非常大。我科于2010年4月收治1例高龄合并多器官功能衰竭的患者，现将临床观察及护理体会报道如下。 　　1　病例介绍 　　患者，男，89岁。因劳力性呼吸困难、心累7年余，复发加重伴乏力，咳嗽不能平卧2天于2010年4月28日入院。既往有慢性阻塞性肺病30余年；高血压病史6年；血糖增高6年；轻度贫血。入院时查体：心率75次∕分，呼吸26次∕分，血压166∕78mmHg。胸廓呈桶状，双肺可闻及湿啰音。心律绝对不齐，脉搏短绌。腹壁及双下肢中度浮肿。心电图示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，心脏起搏器呈VVI工作方式。血气分析：PH：7.43、BEecf：9.0　mmol/L、HCO3：33.4mmol/L、Hct：0.36、PCO2：50.4mmHg、PO2：42.0　mmHg、SO2：78%；血常规：中性粒细胞百分率：2.6%、血红蛋白：110g/L、红细胞：4.01×1012/L；电解质：钾：4.43　mmol/L、钠：132.3mmol/L；肾功能检查：内生肌酐清出率：13mL/min、血浆肌酐：574umoL　/L、血尿素氮：9.5mmol/L。诊断为：高血压3级、2型糖尿病、冠心病、PCI术后、永久性人工心脏起搏器植入术后、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭、轻度贫血、低钠血症、慢性肾功能衰竭。予抗感染、止咳化痰、降压、抗凝、扩冠、降脂、利尿对症支持治疗。5月5日患者出现嗜睡状，呼之能应，急查血气分析提示：pH：7.25、BEecf：8.7.0　mmol/L、HCO3：33.2mmol/L；Hct：0.34、PCO2：75.7　mmHg、PO2：74　mmHg、SO2：91%，立即转监护室予BIPA呼吸机辅助通气，亚胺培南西司他丁1g，VD，2次/日，加强抗感染。5月9日患者症状缓解遵医嘱转出监护室，密切观察病情。5月27日患者家属诉患者昨晚胡言乱语、烦躁，今晨出现嗜睡，呼之能应，问答不语，小便失禁。查体：生命体征平稳，呼吸稍促，呈嗜睡状，查体不合作。血气分析提示：pH：7.30、BEecf：8.6.0　mmol/L、HCO3：40.2mmol/L、Hct：0.35、PCO2：72.9　mmHg、PO2：57mmHg、SO2：86%。患者二氧化碳潴留严重，出现肺性脑病，立即转监护室行BIPA呼吸机辅助通气治疗，继续予抗感染、止咳化痰、降压、抗凝、扩冠、降脂、利尿对症支持治疗。患者经上述治疗后病情平稳于6月19日停用呼吸机辅助通气，遵医嘱予输注红细胞悬液200ml纠正贫血，余治疗同前。7月2日患者突发胸骨后压榨性痛，胸闷气短，面色苍白，大汗淋漓15小时。查体：痛苦面容，神志清楚；双肺下肺底闻及湿啰音。查心肌酶示：肌酸磷酸激酶2610U/L，肌酸磷酸激酶同功酶24u/L，乳酸脱氢酶788U/L，a-羟丁酸脱氢酶715U/L。立即予BIPA呼吸机辅助通气，镇静、止痛、扩冠、抗凝、营养心肌等处理。患者病情一度稳定，胸骨后压榨性痛、胸闷气憋减轻。7月8日患者胸痛突然加重，心悸、气短、大汗，不能平卧。查体时口唇发绀，双侧颈静脉怒张；双肺可闻及湿罗音；心率98次/分，心律整齐，心音低钝，于胸骨左缘中下部可闻及新出现的全收缩期粗糙震颤及IV-V级收缩期杂音，可触及颤动；心电图示Ⅱ、Ⅲ，avF见Q波，V1～V6ST段弓背向上抬高，考虑合并室间隔穿孔。急查床旁彩超见左心室间隔近心尖部穿孔约1cm。立即于抗心衰治疗，使用强心利尿剂，予人血白蛋白支持，提高渗透压；应用血管扩张剂，增强心功能，改善周围血管阻力，减少左向右分流；并予IABA呼吸机支持心功能，维持和改善冠脉血流，纠正酸中毒；予亚胺培南西司他丁抗炎对症治疗。经治疗患者病情逐渐稳定，能平卧，无明显胸闷气短等，于8月2日自动出院。 　　2护理 　　2.1室间隔穿孔的护理：室间隔穿孔后血流动力学急骤改变，迅速出现心衰或心源性休克，本例患者室间隔穿孔后主要表现为胸痛突然加重，心悸、气短，不能平卧，伴颈静脉怒张，立即予加大氧气浓度，5-6L/分，并密切观察病情变化，做好抢救准备，备齐各种抢救器材及抢救药物［1］，根据医嘱随时输入抢救药物。待患者情况平稳后，用输液泵控制滴速，将血压维持在90/60　mmHg以上，以维持有效循环，避免加重心脑肾等重要器官的缺血、缺氧［2］。尽量不搬动病人，避免加重心脏负担。保持半卧位，以减少回心血量。