腹腔置管引流后联合胆道镜治疗胰周感染临床研究.docVIP

腹腔置管引流后联合胆道镜治疗胰周感染临床研究 　　[摘要] 目的 探讨超声引导下腹腔置管或开腹手术置管后联合胆道镜治疗胰周感染的临床价值。 方法 回顾性分析2006年1月～2011年12月我院收治的35例急性感染性坏死性胰腺炎患者的病例资料。对所有患者实施超声引导下经皮穿刺置管或开腹置管引流术，置管后联合胆道镜对胰周感染灶进行反复冲洗及清除。 结果 35例患者中，25例通过超声引导下经皮置管成功，9例因胃肠道胀气超声无法准确定位致穿刺失败，1例穿刺导致出血，置管成功率为71.4%（25/35），10例行外科手术引流，引流时间12～110 d，平均46 d；术后患者均应用胆道镜反复冲洗及清除胰周坏死组织，1例患者死于多脏器功能衰竭。 结论 选择适当的患者行超声引导下腹腔置管引流治疗胰周感染方法可行，置管后联合应用胆道镜治疗胰周感染是一种安全、有效、微创的治疗方法，可以避免多次外科手术引流。 　　[关键词] 急性坏死性胰腺炎；胆道镜；影像学；腹腔引流 　　[中图分类号] R657.51 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0155-02 　　急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、病因复杂、并发症多、病死率高的外科常见急腹症，而并发胰周感染是病情加重及导致患者死亡的重要因素，既往认为SAP并发胰周感染在药物治疗无效的情况下需外科手术清除坏死组织并充分引流感染积液[1]，但由于胰腺坏死的非同步性及坏死组织脱落堵塞引流管导致引流不畅，常需多次外科手术干预，创伤极大。笔者自2006年开始采用超声引导腹腔置管引流及联合胆道镜治疗急性感染性坏死性胰腺炎并发胰周感染，取得较好的临床疗效，现总结报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2006年1月～2011年12月我院收治的经临床及影像学检查证实的急性胰腺炎并发胰周感染患者35例，其中男23例，女12例；年龄28～72岁，平均52.5岁。25例患者在超声引导成功腹腔置管，10例行外科手术置管治疗，在置管或术前均经规范内科保守治疗，但仍有严重的胰周感染的临床表现，包括程度不等的寒颤、高热（39～42℃），血白细胞数量显著升高（ 16×109/L），同时伴有腹胀、心率增快、气短等表现，并行增强CT及超声证实胰腺及胰周有较大面积的坏死组织及积液。经增强CT评估，胰腺坏死面积≤ 30%者20例，30%～50%者10例，≥ 50%者5例。35例患者CT严重指数积分均大于4分。发病原因：胆道疾病23例，酒精性2例，ERCP术后1例，暴食2例，高脂血症3例，原因不明4例。积液主要位于胰头部5例，胰体部7例，胰体尾23例。置管术后引流不通畅者25例，均应用胆道镜经引流管窦道反复冲洗、清创治愈。1例于开腹手术术后2周因多脏器功能衰竭死亡。 　　1.2 腹腔置管方法 　　采用成人胃管（12F～14F），管径大于胆道镜直径，内置入一次性气管插管内铝条以增加其硬度（图1），经超声检查确定脓肿的位置和脓腔的大小后选择离皮肤最近及无重要脏器的位置施行穿刺，常规消毒铺巾，局麻成功后，在超声引导下应用中心静脉置管穿刺针试穿刺，注意避免损伤胃肠道及实质性脏器如肝脏、脾脏，当穿刺针刺入脓肿腔内，回抽可见脓液或咖啡色坏死液自针管内流出，留取穿刺液送检行细菌培养和药敏试验，并熟记进针方向及深度，于穿刺部位切开约1 cm皮肤，分离钳分离皮肤各层进腹，沿刚才进针方向在超声引导下置入引流管，脓液经导管流出，拔出内置铝条，导管末端接引流袋，引流管与皮肤缝合固定。当脓腔多个时可放置多根腹腔引流管，每日以生理盐水冲洗脓腔，以溶解并清除坏死组织，同时亦可防止引流管堵塞。每日详细记录引流量。 　　1.3 外科手术方法 　　取上腹部右侧经腹直肌切口，进入腹腔后，切开胰周脓肿，用手及卵圆钳交替清除脓腔内的坏死组织，但禁忌强行清创，以避免撕破毗邻的血管及肠管造成难以控制的出血及术后肠瘘。尽量于脓腔的最深处放置引流管，置管要求全方位覆盖胰腺。以便术后通畅引流。对于难以清除的坏死组织，待术后通过胆道镜清除。 　　1.4 胆道镜治疗方法 　　当坏死组织堵塞引流管致引流不畅时，可缓慢拔除腹腔引流管，将胆道镜顺引流管窦道进入脓腔。由胆道镜注水孔向脓腔内快速滴入生理盐水，同时利用胆道镜吸引功能吸出脓液，如此反复多次，将病灶内脓液及脱落的坏死组织冲洗至体外，直至冲洗液由浑浊变为清亮。若发现脓腔壁上有坏死组织附着，可用活检钳将其清除并移至体外（图2）。如可见脓液溢出但溢出口较小，存在隐匿脓腔时，可利用胆道镜活检钳扩大脓腔开口，进入胆道镜反复冲洗。然后由原引流管窦道再放置一管径相当的引流管于病灶内，以引流病灶和保留引流管窦道，为再次胆道镜清创提供通道。如引