低血钠治疗PPT.pptVIP

* * 低钠血症的诊治 高青县人民医院ICU 丁国超 低钠血症（Hyponatremia) 定义：是指血清钠水平低于135 mmol/L。 发生率：一组欧洲的数据： ＜134mmol/L：15% ＜130 mmol/L：3~4% ＜125 mmol/L：1~2% ICU中＜134mmol/L约30%。 死亡率 尚无确切数据。 Baran：＜128mmol/L，27% Natkunam：＜125mmol/L,42% Tierney：＜130mmol/L,约9%（对照组 1% ） 目前尚不清楚死亡率与低钠血症还是原发病关系更密切。 低钠血症 ? ? 多达15%的住院患者曾出现血钠水平不足134 mmol/L，而5%的住院患者血钠水平曾低于125 mmol/L。 ?? 急性低钠血症显著增加病死率。 ? 将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。 钠是机体血液渗透压的主要决定因子，调节细胞外体液容积。 血钠异常主要影响神经和神经肌肉的功能?。 根据血钠降低的程度可分为 重度低钠＜120mmol/L），中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L 。 低钠血症的类型 高渗性低钠血症（Hyper-osmolar hyponatremia ） 等渗性低钠血症 （Iso- osmolar hyponatremia ） 低渗性低钠血症 （ Hypo-osmolar hyponatremia ） 高渗性低钠血症 高渗性低钠血症时，钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高，临床上以 高血糖 和 血液中甘露醇浓度升高 最为常见 血液高渗状态，引起细胞内液向细胞外间隙的移动。细胞外液量增加引起血钠水平降低，亦称 移位性低钠血症(translocational hyponatremia) 等渗性低钠血症 等渗性低钠血症又称 假性低钠血症，病因包括 高血脂 和 高蛋白血症 正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为固相，包括蛋白、脂肪等。任何原因造成血浆中固相成分增加（高血脂，高蛋白血症如多发骨髓瘤或大量使用丙种球蛋白），且测定前血液标本经过稀释，将造成等渗性低钠血症 假性低钠血症无需针对低血钠进行治疗 低渗性低钠血症 根据细胞外液的状态分为: 高容量型低钠血症 （水中毒、稀释性低 钠血症） 低容量型低钠血症（低渗性脱水、缺钠性低钠血症） 等容量型低钠血症 低渗性低钠血症 生理学的原理告诉我们，通常情况下，水与钠同时出现潴留或丢失。因此，低容量性低钠血症实际上是以水钠丢失为主的低钠血症，而高容量性低钠血症则相反，以水钠潴留为主要表现 对低渗性低钠血症进行鉴别诊断时，首先应当评估细胞外液状态。根据细胞外液的状态，可以将低渗性低钠血症分为低容量性、高容量性、等容量性低钠血症 SIADH 下丘脑损害，渗透压调节中枢功能异常，ADH分泌增多 肾小管对水重吸收增多，引起稀释性低钠血症 细胞外容量增加，使醛固酮分泌受到抑制，排钠增多，加重细胞外低钠 水分不能排出引起脑水肿，加重下丘脑损害，形成恶性循环 SIADH 低血钠 尿钠浓度30 mmol/L 尿液渗透压/血浆渗透压比值增高（2:1） 无浮肿 血容量增加， 未使用利尿剂（排除利尿药物的影响） 甲状腺、肾上腺、肾脏、心脏和肝脏功能正常 ，血钾正常，酸碱平衡 低容量性低钠血症 尤其对于低容量性低钠血症，需要测定尿钠水平以帮助判断钠丢失的途径（在未使用利尿药物的情况下）。当尿钠20 mmol/L时，提示肾脏排钠是导致水钠丢失的主要途径；若尿钠 20 mmol/L，则提示肾外途径（通常为胃肠道以及第三间隙）引起水钠丢失 脑性盐耗综合征(CSWS) 多见于神经外科术后 发病机制不清，可能与 心房利钠肽(Atrial Natriuretic Factor, ANF) 分泌增多有关 肾脏排钠利尿作用增强，导致缺钠性低钠血症 脑性盐耗综合征(CSWS) 低血容量 低血钠 高尿钠 低血浆渗透压 尿量增多 SIADH与CSWS的鉴别 CSWS SIADH 颅内病变 有 有/无 临床脱水征 有 无 尿钠浓度 显著增高