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ICU需要通气支持的常见病征 急性呼吸衰竭 COPD 急性加重 昏迷 神经肌肉疾病 机械通气基本原理 机械通气目标 肺通气功能 有效肺泡通气量 死腔气量：VD/VT = 0.33 Ve =（VT-VD）×RR 肺换气功能 弥散面积：肺气肿 弥散距离：ARDS 通气血流比：≈0.8 FiO2 PEEP 被动和主动呼吸波形 呼吸周期中的四个阶段变量 呼吸机设置的主要参数 潮气量（VT） 呼吸频率（RR） 吸气时间/吸呼比（Ti or Ti / Te） 吸气流量波形（Waveform） 吸气流量（Flow） 吸气触发灵敏度（Trigger sensitivity） 呼气切换灵敏度（Cycle sensitivity） 呼气末气道正压（PEEP） 吸入气氧浓度（FiO2） 决定通气量的参数 潮气量（VT） 定容模式：预设 定压模式：由通气压力与吸气时间决定 气道压:气道阻力与胸肺顺应性影响:平台压30-35cmH2O 参考值：5-12ml/kg IBW 吸气流量及其波形（Waveform） 影响Ti及Te 正性影响气道峰压，但峰压的增加主要作用于气道 参考值：40-80L/min 触发灵敏度 吸气触发灵敏度（Trigger sensitivity） 压力触发（Pressure trigger）：-0.5-1.5cmH2O 流量触发（Flow trigger）：1-5L/min 降低吸气触发功，同时避免误触发 呼气切换灵敏度（Cycle sensitivity） 存在于自主呼吸模式中 吸气峰流量下降剩余值 参考值：25% 压力支持模式（PSV） 自主呼吸形式 完整的呼吸中枢功能 一定呼吸肌力 须后备通气模式 撤机模式 可与其它模式联用： SIMV、 BIPAP、CPAP等 参数设定：PS水平、触发灵敏 度、切换灵敏度、PEEP、FiO2 辅助/控制模式（A/C） VC-A/C PC-A/C 设定最低呼吸频率 患者可决定呼吸频率 适用于:疾病加重期或镇静肌松剂使用期间 注意：呼吸性碱中毒；呼吸肌废用性萎缩 常用模式之间的区别举例 同步间歇指令通气（SIMV） 与间歇指令通气（IMV） 指令呼吸+自主呼吸形式 VC-SIMV PC-SIMV PRVC-SIMV 一般与PSV协同使用 保障基本通气支持 保持膈肌活动 适用:神经肌肉疾病、撤机 机械通气的初始设置 患者男性，22y，1.78m，91kg，冠脉搭桥术后回ICU，SpO2为99%。无自主呼吸，心率血压稳定。既往无肺部疾病，无吸烟史。如何设置初始机械通气参数？ 无创正压通气（NIPPV）模式 双水平气道正压（BiPAP） Vt取决于（IPAP-EPAP）、 气道阻力与胸肺顺应性 有创机械通气的适应证 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 f35次 或6次/分、节律异常、自主呼吸微弱 严重通气和/或氧合障碍 PaO250mmHg、PaCO2进行性升高、pH动态下降 撤离方法和步骤 方法：PSV(5-7cmH2O)、CPAP(5cmH2O)、T-piece 步骤： 第一步：筛查试验 第二步：自主呼吸试验（SBT） I阶段：3分钟自主呼吸试验 II阶段：30-120分钟试验（心肺功能耐力检验） 筛查试验 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标 PaO2 /FiO2＞150-200 PEEP≤5-8 cmH2O FiO2≤0.4 pH≥7.25 血流动力学稳定 有效的咳嗽能力 T38oC 无明显电解质紊乱 SBT失败常见原因 神经系统因素：中枢、外周、代谢和药物因素 呼吸系统 ：废用性肌萎缩、负荷增加、阻力增加 代谢因素 ：营养不良 、电解质缺乏 心血管因素 ：循环负荷增加 心理因素 ：恐惧和焦虑 拔管前气道的评估 气道保护能力的评估（预测拔管后果） 指令咳嗽力量、气道内分泌物量 拔管后上气道的评估（漏气试验） 上气道有无梗阻（水肿，肉芽，环状软骨半脱位） 查找、纠正失败原因 恒定的机械通气支持 纠正失败原因后 每24h进行1次SBT SBT 未通过 通过 评估人工气道的开放程度和保护能力 拔管 保留人工气道 成功 NPPV 好 差 自主呼吸试验（SBT）流程 撤机 * 无创通气—撤机辅助工具 NPPV减轻呼吸肌工作负荷，改善浅快呼吸。 抑制胸内负压、抵制内源性PEEP。 序贯通气治疗 AECOPD“肺部感染控制窗” 缩短有创通气时间，降低VAP发生率。 作为有创通气的补充可减少再插管率。 * 建议实施方案 脱机过程应准确识别“脱机时间窗” 每日筛查非常必要; 准确使用SBT,密切观察、评估; 拔管前临床检测与评估;