病案讨论3PPT.ppt

病 例 讨 论 华西医院皮肤科 现病史 女性，35岁 右手掌外伤后糜烂渗血5年，右上臂包块伴疼痛6月 外院曾诊断为“皮肤感染”，抗生素无效。 手掌曾行6次皮辧移植手术，未行病理检查。 均于术后2月左右复发。 诊断：血管源性肿瘤？皮肤感染？ 实验室检查 HB 95 g/L WBC 2.98 X 109/L 血沉、免疫 均正常 分泌物培养：金葡、阴沟肠杆菌、未见真菌 B超:右上臂肌层占位伴液化 右手掌侧皮肤及皮下多发实性占位， 血供丰富 X片：心肺及 骨质关节未见破坏 血管造影： 提示 “右上肢血管瘤” CT：右锁骨下淋巴结肿大，肝内多个转移灶 骨科予“右手右腕血管瘤切除 骨间背动脉岛状皮瓣移植术” 术中病理显示 该病的完整诊断？ 该病的诊断依据是什么？鉴别诊断？ 该病的误诊原因是什么？ 预后如何？ 诊断：恶黑伴全身转移 患者自动出院。回当地医院行化疗。 恶性黑色素瘤 一种高度恶性的肿瘤 ,临床少见 。 以皮肤多发 ,可由黑色痣恶化形成 ,占皮肤恶性肿瘤第3 位。易发生转移 ，经淋巴结或血液发生转移。 病情发生、发展比较隐袭、临床表现及病理学表现千变万化 , 尤其无黑色素者 ,极易误诊。 病因： 确切的病因不清楚。 目前已经证实与此病有关的因素有： 1.日光：特别是中波紫外线 2. 种族：白种人、黄种人多发，而黑人极少发病 3. 外伤刺激 分类： 1.原位性恶性黑色素瘤： 限于表皮或真皮内，呈辐射性生长，沿表皮基底层和真皮乳头层之间向四周蔓延生长。 2.侵袭性恶性肿瘤： 多由原位恶性发展而来的，转移、有破溃、出血、炎症等。向真皮层、皮下组织和深层浸润，呈垂直性生长。 讨论病例分析－误诊 皮损表面细菌、真菌涂片阳性，误诊“感染”。 院外多次移植手术，均未行皮肤活检。 血管造影提示“血管瘤” 讨论病例分析－确诊 右手掌结节、糜烂5年 右上臂包块6月 淋巴结肿大 病理诊断 CT提示淋巴结、肝转移 恶黑伴全身转移 细胞核小，树枝状突起伸向邻近的基底层细胞和棘细胞，输送黑素颗粒，形成表皮黑素单元。含有酪氨酸酶的细胞器称黑素小体。 具有遮挡和反射光线，保护深部组织免受辐射损伤的作用。 黑素细胞（melanocyte） 黑色素瘤组织呈多样性， 瘤细胞可呈巢状、团块状， 瘤细胞形态多样，核大， 常有嗜酸性核仁。 结合免疫组化和S100蛋白染色 可确诊 鉴别诊断： 注意与黑色素痣的区别： 恶黑四大特点： A asymmetry 损害不对称 B border 边缘不规则 C color 色泽班驳或暗黑 D diameter 直径大于6mm 异型黑色素细胞可见核分裂像。 免疫组织学染色和s-100蛋白阳性可以确诊。 与其它肿块的区别： 报道 恶黑误诊为鸡眼 报道 恶黑体表转移 误诊为多发纤维瘤 恶黑预后 年龄 性别 原发部位 侵袭程度 溃疡 35岁 女性 手掌 内脏播散 有 结节性恶黑大部分早期即发生转移，5年生存率仅27％ 肢端发病提示预后差 淋巴结、内脏转移5年生存率仅9％ 发病5年、6次移植手术后才出现转移 目前生命体征平稳，肝肾功能正常 小 结 恶性黑色素瘤好发于30岁以上的成年人和老人 ,青少年少见 ,儿童罕见。对于性质不明的色素斑、包块、结节均应警惕。 多发生于足底部 ，也可起源于眼、鼻腔等处 ,因涉及部位广泛 ,故临床表现缺乏特异性。 主要临床表现为隆起的斑块、结节或深在结节 ,破溃或有少量出血 ,有的呈黑色或褐色 。 早期诊断极为重要 。如诊断不清 ,应及时行病理活检。及早行局部切除术仍是治疗最佳方案。 必要时行手术探查 ,术中行快速冷冻病理检查 ,根据病理结果决定不同的手术方式和切除范围 ,以免造成不良后果 ,减少误诊。 谢 谢