心内科护理疑难病例讨论.docVIP

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 讨论时间：2017年12月27日16：00 地点：会议中心 参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士 患者情况汇报： 基本情况： 患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床， 住院号**** 病情发展和诊疗经过： 入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtp1级 ；2子宫及双侧附件切除术后 患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院，: 12月18日血红蛋白144.00 g/L，20日血红蛋白111 g/L，22日96 g/L，23日91 g/L. 3. 心脏彩超：12月18日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%；12月21日心脏彩超显示EF：28%，其它指标与18日基本相同。 4. 生化检验: 总胆固醇7.87 mmol/L，甘油三脂1.42 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.60 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.23 mmol/L。 5. N末端脑钠肽前体：12月18日2720.5 pg/ml，19日9449.6 pg/ml, 20日10568.2 pg/ml,21日16161 pg/ml,22日12716.5 pg/ml。 （四）专科护理评分：自理能力评分15分为重度依赖，Braden评分17分，为轻度风险，AutarDVT风险评估13分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗), 营养风险筛查≥3分，处于营养不良风险状态。 （五）目前主要护理问题： 出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关 2．外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关 3. 潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关 （1）恶性心律失常 （2）心脏破裂 （3）心包填塞 （4）支架内血栓形成 4.贫血：与消化道出血有关 5.潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关 （1）肺部感染 （2）导管性相关感染 6.潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关 （1）有皮肤完整性受损的危险 （2）下肢深静脉血栓形成的风险 （3）有便秘的危险，与卧床，肠蠕动减慢有关 7.拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关 8.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关 9.知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关 （六）目前主要护理措施： 1.绝对卧床休息,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血、颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等； 2. 鼓励并协助患者翻身2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整； 3. 患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动TID（落实欠佳）， 鼓励患者床上活动，定期按摩双下肢； 4. 反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留家人陪护； 5．上床档，床头抬高30度以上，指导有效咳嗽，尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估病情，以便及早拔除尿管； 6.密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁，妥善固定管道，防意外脱管； 7．营养科会诊，制定个体化营养计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养，保证营养摄入等； 8．评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等； 9. 加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等； 10.关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。 （七）护理疑难问题讨论 如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理； 如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理； 如何做好导管相关感染防范护理； 消化道出血的观察及护理要点； 用药护理：生长抑素、可达龙使用的注意事项等； 急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备； 高龄老人急性心肌梗死PCI术后