（宋俊平）恶性心律失常的识别与处理课件.pptVIP

一、恶性心律失常总论 （一）恶性心律失常的概念 恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。 短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。 （二）心源性猝死的概念 由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。 心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常,其中80%以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常, 不足20%的患者死于缓慢性心律失常。 （三）恶性心律失常的临床类型 1、恶性室性早搏 2、阵发性室性心动过速 3、扭转型室性心动过速 4、心室扑动 5、完全性房室传导阻滞 6、病态窦房结综合征 （四）恶性心律失常的病因和诱因 1、器质性心脏病 2、急性心肌梗死 3、严重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6、抗心律失常药物 7、心肺复苏后综合症 8、急性中毒 9、感染 10、ARDS、MODS 二、常见恶性心律失常的 识别与处理 恶性室性早搏 恶性室性早搏发生室颤程度分级 对病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0 级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或30次/小时）;二级：频发室性早搏（1次/分或30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级： A、2个连发室性早搏; B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有R ON T现象的室性早搏。 早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。 频发室性早搏、短阵室速 多源性室性早搏 成对出现（连发）的室早 室性早搏二联律 R-ON-T室性早搏二联律 恶性室性早搏的处理： 1、对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。 2、治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为重要。 3、缓解症状：合理使用抗心律失常药物，必要时可行心内电生理学检查及射频消融术。 （二）、阵发性室性心动过速 发作时间少于30秒能自行终止时称为阵发性室性心动过速。 病理性（恶性）阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。 病理性（恶性）阵发性室性心动过速多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。 室速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必须及时处理。 阵发性室性心动过速心电图特点： 1、连续三次以上成串出现的室性早搏 2、QRS波群增宽超过0.12s 3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律规则 4、窦性P波与QRS波无关，呈房室分离 5、电轴左偏 6、V1导联QRS波呈R、Rr’、Rs型。 注意： A.应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别 B.预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（200次/分），可引起室颤。  单型性室性心动过速 急性心肌缺血引起的室早阵发性室速 阵发性室性心动过速的处理 1、中止发作： ①同时应积极治疗基础心脏病。 ②纠正电解质紊乱。 ③存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300焦耳为佳。 ④抗心律失常药物治疗：利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使 用，起效后以1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 ⑤植入ICD. 2、预防发作： ①治疗原发病 ②抗心律失常药物治疗：B受体阻滞剂等。 ③长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。 （三）、扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速基本评价： 扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。 临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。 另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。 因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。 扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。 扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下