急性化脓性腹膜炎_1课件.pptVIP

解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；后者覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。 腹膜腔在男性是封闭的；女性经输卵管 、子宫、阴道与体外相通。 腹膜腔有75～100毫升黄色澄清液体， 起润滑作用。 腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔 和网膜囊，经由网膜孔相通。 第一节 急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 【病因】 1、继发性腹膜炎（secondary peritonitis） 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。 致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等 空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏 腹前、后壁的严重感染 2、原发性腹膜炎（primary peritonitis） 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔的途径： ①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎 ②上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔 ③直接扩散：泌尿系感染→腹腔 ④透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。 【病理生理 】 胃内容物和细菌进入腹腔 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞 ＋ ↓ 脓液 【临床表现】 1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈， 呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。 2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。 3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。 4、感染中毒症状 5、腹部体征 腹膜炎的标志性体征： 压痛（tenderness） 肌紧张（rigidity） 反跳痛（rebound tenderness） 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹”。 幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显 叩诊呈鼓音 胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失 听诊肠鸣音减弱，甚至消失。 【辅助检查 】 实验室检查 腹部立位片 超声检查 腹穿 CT 经直肠、阴道、后穹窿穿刺 腹部立位片－膈下游离气体 腹腔穿刺 【治疗】 1、非手术治疗 适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。 体位：一般取半卧位 禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人 纠正水、电解质紊乱 抗炎 补充热量和营养支持 镇静、止痛、吸氧 2、手术治疗 手术适应证： 1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时）， 腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。 2、腹腔内原发病严重。 3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻 痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。 放腹腔引流管的指征： 1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。 2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。 3、手术部位有较多的渗液或渗血。 4、已形成局限性脓肿。 第二节 腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。 膈下脓肿（subphrenic abscess） 定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。 病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。 临床表现 1、全身症状：初为弛张热，后为持续高热；也可为中等程度的持续发热。