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浅析社区居民健康档案建立与管理 前 言 建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。 第一节 建立健康档案的目的和意义 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义： 第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 第二、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。 第三、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。 第四、健康档案记录为解决健康问题提供资料。通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。 第五、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。 第二节 居民健康档案的基本内容 全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 POMR记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。 （一）个人健康档案内容：主要包括：1、病人个人的基本资料。①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。②健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。③临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。3、病情流程表。是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。4、问题描述及进展记录。是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。S：病人的主观资料（subjective data），是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O：客观资料（objective data），记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断