黄瑜 细菌性痢疾 《临床医学概论》课件.ppt

典型病例分析 ? 例1. 男性，35岁，干部，急起腹泻1d，初为黄色水样便，继之为黏液脓血便，共16次，伴轻度腹痛和里急后重，呕吐2次。就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。 体检：体温38.5℃，血压12.8/9.3kPa，轻度失水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进 。 辅检：血象：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜检：白细胞++，红细胞++ 细菌性痢疾 概念：细菌性痢疾，简称“菌痢” 是由志贺菌属引起的肠道传染病。 发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病 主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变 病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为Gˉ的无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。 福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色） 病原菌流行类型不断变迁 ? 欧美国家优势菌型为D群 ? 我国多数地区多年来一直以B群福氏菌为主要流行菌群；其次为D群宋内菌；近年来少数地区有A群痢疾志贺菌之流行 易感性 ? 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力 ? 不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性 发病机制 ? 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 ?细菌数量 ?致病力 ?人体抵抗力 志贺菌属释放内毒素 病理解剖 ? 主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著 ? 基本病变 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡 慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成 中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重 临床表现 ? 急性菌痢：病程小于2个月 普通型：起病急，高热可伴发冷寒战; 腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便 轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，亦可转慢性 中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭； 故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现 休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克 脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主 混合型：具有以上两型之表现，病死率很高 ? 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈 慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良表现 急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变 实验室检查 ? 血象 ? 粪便检查 – 粪便常规 –病原学检查 –免疫学检测 –志贺菌核酸的检测 诊断 ? 根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便的实验室检查可诊断 ? 慢性菌痢病人 有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 ? 中毒型 儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检 鉴别诊断 ? 急性菌痢 病毒性肠炎：消化道症状轻，病程自限 其它病原菌引起的急性肠道感染 霍乱：急性起病，不发热，先泻后吐， 大便量多，初为黄水，后为米泔样 大便分离出霍乱弧菌 急性阿米巴痢疾: 见表4-5-2 慢性菌痢 结肠癌及直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病 肠结核 中毒性菌痢 休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴别 脑型：与流行性乙型脑炎鉴别 预后 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 治疗 ? 急性菌痢 一般治疗 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程不短于5～7天 氟喹诺酮类：作用于细菌的DNA螺旋酶而有强的杀菌作用 氨基糖苷类 头孢菌素类 复方磺胺甲噁唑（SMZco） 其它 慢性菌痢 一般治疗 增强机体抵抗力 调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调 病原治疗 根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择 联合应用2种不同类型抗菌药物，须1～3个疗程 应用药物保留灌肠疗法，10～14d为一疗程 中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施 一般治疗：同急性菌痢 病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注 对症治疗：降温镇静 预防： 采用以切断传染途径为主的 综合措施 管理传染源：彻底治疗和隔离病人及带菌者 切断传染源：做好“三管一灭” 保护易感人群： 复习思考题： *1、试述各型急性菌痢的临床表现。 *2、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别诊断 休克型： 应积极抗休克治疗 注意保护重要脏器功能 脑型 脱水、改善脑血管