小儿药物性肾损伤课件.ppt

小儿药物性肾损伤 北京大学第一医院 杨霁云 药物性肾损伤 常见（院内ARF中18％～33％） 轻重不一，多样表现，又与原发病 相叠，易漏诊、误诊。 如原有肾脏病基础则更易漏诊误 诊，且处理困难。 肾解剖生理特点与药物性肾损伤 是药物及其代谢物排泄器官 ⒈ 血流丰富 ⒉ 肾小球毛细血管及肾小管上皮 较大的表面积，肾小球的滤过 屏障 ⒊ 肾的浓缩功能 ⒋ 肾的酸化功能 ⒌ 肾的高代谢状态 肾本身如有解剖功能改变及病理生 理、内环境的改变也会影响药代动 力学 药物性肾损伤的机制 直接肾毒性：易发生于肾小管，与剂量疗程相关 免疫机制 缺血性损伤 梗阻性损伤 全身性、其它器官损伤后继发 药物性肾损伤的临床表现 ⒈ 急性肾损伤 肾前性氮质血症：血容量及血流动力学改变致肾血流灌注下降； 肾本身结构损伤： 肾血管损伤：栓塞性微血管病（TTP-HUS) 肾小球损伤：组织及其通透性改变 肾小管损伤：毒性、缺血、炎症、梗阻;视损伤 靶部位不一而表现不一 肾后性损伤：肾内梗阻;肾外梗阻（腹膜后纤维化） ⒉ 慢性肾损伤： 急性迁延 慢性间质纤维化 闭塞性小动脉病变 ⒊ 电解质及酸碱平衡的紊乱 低钾、低镁 高钾 ADH及排酸受损 药物性肾损伤防治原则 ⒈ 掌握适应症，勿滥用 ⒉ 注意剂量、疗程、肾功能、内环境 ⒊ 数药合用时的相互影响 ⒋ 用药过程中监测尿液、药物血浓度（注意假性肾毒性） ⒌ 预防 ⒍ 立即停用，采取相应措施 儿科常见的药物性肾损伤 1. 氨基糖苷类抗生素： 新霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞丁胺卡那＞链霉素 靶部位：近曲S1/S2及集合管 进入上皮细胞与溶酶体结合成髓样体 早期：尿酶增高。肾小管性蛋白尿。尿中红细胞、白细胞、上皮细胞及管型 急性肾衰竭：肾小管坏死 集合管受累：尿中失镁，ADH抵抗，非少尿性急性肾小管坏死 2. β-内酰胺类： 急性肾小管坏死； 过敏性间质肾炎； 3. 利福平 间歇用药或再次用药时：病理呈间质性 肾炎；流感样症状－腹痛、腹泻、肌痛、 气喘胸闷；急性肾衰竭。 4. 磺胺： 尿中结晶； 过敏性间质肾炎； 溶血贫血、血红蛋白尿； 5. 阿昔洛韦： 当血浓度＞20μg/ml时，尿中形成结晶（针形）； 血尿、白细胞尿、蛋白尿； 血肌酐升高； 6. 环孢素A： 早期：肾血管收缩、肾灌注下降，肾前 性氮质血症 剂量依赖性 可逆 长期：小动脉玻璃样变，条索状肾小管 萎缩、间质纤维化；蛋白尿、血 压高、BUN、Cr升高（与血浓度 不平衡）； 偶有HUS，电解质紊乱（高钾、低镁）； 伴同用药：红霉素、交沙霉素、酮康唑、甲氰咪胍、卡尼地平使血浓度增高，伴用氨基糖苷类抗生素及萘普生增加肾毒性。 7.马兜铃酸肾病（马兜铃酸Ⅰ和Ⅱ） ： 急性肾衰竭（肾小管坏死），大量时； 慢性肾衰竭：起病潜隐、进展（肾小球缺血萎缩，寡细胞性间质纤维化和肾小管萎缩，小叶间和入球小动脉内膜增厚，肾小囊加厚）。 B超实质变薄，肾萎缩，两肾大小不一； 肾小管功能改变：多饮多尿，肾性糖尿，Fanconi； 此外，尚有贫血、泌尿系肿瘤等。 8. 静脉免疫球蛋白 （IVIG） ： 寒战、发热、潮红、头痛、肌痛 急性肾衰竭（与稳定剂双糖有关） 9. 甘露醇 与疗程剂量有关 少尿或无尿，血BUN，Cr升高 ARF发生率1.71％（25/1466）新生儿中 11.2％（13/116） 10. 造影剂肾病 3日内血肌酐升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或基础水平升高25％ 发生率：一般人群3％， 　　　　　　原肾功不良12％-26％ 原因：直接肾毒性 肾血流动力学 高渗时红细胞变形，粘滞性改 变，肾灌注下降 表现： 尿酶增高，血尿蛋白尿, 血肌酐升高 一般1～3周恢复，可致ARF 预防： 造影剂选择，水化 Thank you! * *