院内感染常见细菌和抗菌药物的选择课件.pptVIP

抗菌药物临床应用指导原则之四 院内感染常见细菌和抗感染药物的选择 医院感染管理科 孙树梅 2005-12-28 内 容 提 要 我院目前分离的主要细菌、药敏监测、科室分布及抗感染药物应用情况 院内感染常见细菌的耐药机制和抗感染药物的选择 合理应用抗菌素的几个技术方法 临床常用的几类抗菌素的抗菌活性参考 我院主要细菌药敏监测、科室分布及抗感染药物应用情况 2005年全年我院分离主要细菌的分布情况 2005年主要细菌院内感染情况 产ESBL的大肠与肺克株数分布情况 2005年第一季度金黄色葡萄球菌耐药情况 2005年第二季度金黄色葡萄球菌耐药情况 2005年第一季度表皮葡萄球菌耐药情况 2005年第二季度表皮葡萄球菌耐药情况 2005年第一季度主要G-杆菌的耐药情况 2005年第二季度主要G-杆菌耐药情况 铜绿假单胞菌的院内感染科室分布情况 铜绿假单胞菌的院内感染部位分布 大肠埃希菌的院内感染科室分布情况 大肠埃希菌的院内感染部位分布 肺炎克雷伯氏菌的院内感染科室分布情况 肺炎克雷伯氏菌的院内感染部位分布 金黄色葡萄球菌的院内感染科室分布情况 金黄色葡萄球菌的院内感染部位分布 院内感染常见细菌的耐药机制和抗感染药物的选择 当前面临的主要细菌耐药问题 MRS 耐甲氧西林金葡、表葡菌 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产染色体AmpC酶的阴沟肠杆 菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 药敏试验的临床意义 高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效 细菌的抗生素耐药机制 产生灭活酶和钝化酶灭活抗生素 改变细胞膜的通透性阻止或减少 抗生素进入菌体 改变抗生素作用靶位，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a)不与青霉素结合 细菌增强主动外排系统把进入体内的抗生素泵出菌体外 细菌交叉耐药 一类抗生素的应用可导致细菌对另一类抗生素的耐药 院内感染的常见细菌及特点 院内感染致病菌中， 大肠、肺克、铜绿仍是最主要革兰阴性致病菌，ESBLs仍是当前G-菌耐药最主要的问题。 MRS为院内感染的主要G+菌。 革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵糖细菌的比例逐渐升高分别位居院内感染的1、4、7位。 医院内肺炎病原变迁 临床关注的主要?-内酰胺酶 质粒介导的超广谱?内酰胺酶(ESBLs) 染色体介导的I型酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(金属酶等) 新亚型酶不断涌现，发现速度为3-4个/年 ESBLs的基本概念 产生原因 大量三代头孢的使用 产生菌株 大肠、肺克杆菌，目前扩展到其 它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌 ESBLs的特点 Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S) 加克拉维酸可使抑菌圈扩大(≥5 mm) 如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药 ESBLs 对头霉烯、酶抑制剂和碳青霉烯敏感 由质粒介导，系普通β-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2和SHV-1等)突变而来 I型β-内酰胺酶(AmpC酶) 近年发现质粒介导的AmpCβ-内酰胺酶来源：染色体上I型AmpC诱导酶基因转移到质粒，使大肠、克雷白杆菌的临床分离株获得质粒介导的AmpCβ-内酰胺酶 染色体上的基因：来自肠杆菌属、枸橼酸菌属，假单胞菌属等 常用药物诱酶能力大小 三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度 使用的 出现耐药的 MIC(治疗前) MIC(治疗后) 抗菌药物 抗菌药物 抗菌药物 mg/ml mg/ml 使用天数 头孢唑肟 头孢唑肟 8 32 4 头孢他啶，庆大霉素 头孢他啶 ≤2 16 5 头孢噻肟，阿米卡星 头孢噻肟 ≤4 32 6 头孢噻肟，庆大霉素 头孢噻肟 8 32 7 头孢噻肟 头孢噻肟 ≤4 32 16 头孢他啶，妥布霉素 头孢他啶 ≤2 16 18 AmpC酶的流行情况 ESBLs与高产AmpC对抗菌素敏感性的差异 ESBLs 高产AmpC 耐药谱 多重 多重 三代头孢 耐药 耐药 四代头孢 部分敏感 敏感 棒酸 敏感