蛛网膜下腔出血如何管理PPT课件.pptxVIP

蛛网膜下腔出血如何管理：国际与国内指南郴州市第一人民医院重症医学科蔡业平 定义和分类 流行病学和危险因素 临床表现、评估和诊断 处理定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理定义和分类 SAH(subarachnoid hemorrhage) ： 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。临床分类：外伤性SAH非外伤性SAH（自发性SAH）中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理发病率动脉瘤SAH： 芬兰：22.5/10万 日本：22.0/10万 中国：2.0/10万 种族 遗传Ingall T, et al. Stroke, 2000, 31(5):1054-1061.定义和分类流行病学和危险因素临床表现、评估和诊断 处理临床表现主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡；发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）；20%-50%确诊为SAH前有明显的或非寻常的严重头痛（预警性头痛）。病情评估影像学检查--CT诊断SAH的首选检查。 在SAH发病后12ｈ 内，CT的敏感度高达98％～100％，24ｈ 内逐渐降至93％，6ｄ 内降至57％～85％ 。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10ｄ后或出血量较少时，CT检查可阴性。van Gijin J, et al. Neuroradiology,1982,23(3):153-156.影像学检查--CTCT尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源　 ①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； ②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； ③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； ④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有 时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。影像学检查--CT CT的局限性:1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低；CT 扫描越早，阳性率越高。2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。Adams HP Jr, Neurology,1983,33(8).影像学检查--CTA敏感度为77％～100％特异度为79％～100％ 影响CTA结果的因素：动脉瘤的大小、部位和影像设备质量 当动脉瘤直径≥５ｍｍ 时，CTA的敏感度可达95％～100％，若动脉瘤直径＜５ｍｍ，则敏感度仅为64％～83%。Korogi Y, et al.Radiology,1999,211(2):487-506.影像学检查—MRI/MRAMRI在急性期的敏感度与CT相近， 但随着病程的发展， 其敏感度优于CT；三维时间飞跃法MR 诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55％～93％。当动脉瘤直径≥５ｍｍ 时，敏感度可达85％～100％，若动脉瘤直径＜５ｍｍ，则敏感度仅为56％。影像学检查—DSADSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。费时、微创。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%。影像学检查—腰穿若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。有诱发脑疝的危险。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。诊断 突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015，中华神经科杂志，2016,39(3):182-191诊断欧洲关于诊断的推荐意见：CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH诊断（II,Ｂ) ；CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因；当临床怀疑S