腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较.pdfVIP

·论文· 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的比较 刖 菁 胆石病是外科的常见病和多发病，根据调查我国胆石病的收治率占普外科住 院病人的11．5％t11，其中胆囊结石合并胆总管结石的患者不占少数，手术是治疗胆 总管结石的主要办法。传统的腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)强调放置T管引流， 防止术后出现胆漏及胆总管狭窄，已成为胆道外科治疗常规之一。但腹腔镜胆总 管探查术后放置胆管引流管增加了住院时间和拔除T管后并发症的发生率，并且增 加了患者长期带T管的痛苦，严重影响了生活质量。而胆管一期缝合却因术后胆漏 等原因未能得到推广。引起术后胆漏的常见原因有：粗针大线缝合，在针眼处渗 漏胆汁；胆管内结石未取干净，引起胆管梗阻，胆道内压力升高，缝合口处渗漏胆汁； 胆道探查和取石的过程中造成医源性胆管内壁损伤，术后胆管粘膜水肿，胆道内压 力升高而出现胆漏。但随着腹腔镜技术的发展、纤维胆道镜的应用和缝合材料的 更新，这些问题都得到解决【l】。腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合已成为可能。 材料与方法 一、病人一般资料 2007年12月～2009年10月在中医科大学附属盛京医院共行LCBDE45例， 术前均行B超加MRCP或超声内镜检查，以明确结石的数量及分布情况。PS组与TD 组的人口学特征(表1)和临床表现(表2)，比较两组年龄、性别、胆总管结石大 小及数目、胆总管直径及临床症状无统计学差异(PO．05)，具有可比性。 二、病人入选条件 所有患者术前先行内科治疗：抗炎、保肝、纠正贫血、低蛋白血症、水电解质 紊乱及酸碱失衡，并排除以下病例：由存在需要急症胆总管引流减压的重型胆管炎； D合并肝内胆管结石、胆道镜难以取净者；西合并胆管狭窄畸形需行胆肠内引流者。 三、手术方法 所有患者的手术都是由我院副教授以上级别并且富有腹腔镜手术经验的普外 科医师完成，两组均采用气管插管全麻，二氧化碳气腹压力为13mmHg，取头高足 低位，向左倾斜150～20。，按四孔法腹腔镜置管。首先行腹腔镜胆囊切除，但暂时 保留胆囊于胆囊窝内，用以支撑肝脏和维持胆囊管的张力，显露胆囊管，远端夹闭。 以电凝钩在胆囊管接近汇入肝总管处纵行切开其前壁1．01．5cm，然后经剑突下 套管置入纤维胆道镜，向胆总管上方及下方探查，并通过取石蓝或以盐水冲洗等 方法取出结石。结石较大者可拔除剑突下Trocar，直接用取石钳从穿刺孔处进入腹 腔取石。经胆道镜检查证实已取净结石、胆总管无狭窄后，PS组：用3．O或4．0可吸 收缝线一期缝合胆管，采用连续全层缝合，针距和边距约1．5IIlIIl；TD组：放置T型管， 用3．0或4．0可吸收缝线间断8字缝合关闭胆总管切口，T管经右锁骨中线肋缘下穿刺 孔引出。缝合胆管壁前通过注水试验检查是否有胆管壁损伤。肝下文氏孔置腹腔 引流管引流。 四、统计学处理 采用SPSSl3．0统计软件包。计数资料用贮检验，计量资料用．X+S表示，行正 态分布标准，再行两独立样本的t检验，检验水准a=0．05，PO．05认为有统计学差 异。 实验结果 手术均顺利完成，无中转开腹病例。两组在人口学特征(表1)和临床表现(表 2)方面比较无明显差异，术后主要并发症(胆漏、胆管残石及胆总管狭窄)和术后 拔管(拔除文氏孔引流管)时间比较无差异俨0．05)，而在手术时间、术后住院 胆漏1例，TD组术后出现胆漏1例，均经保守治疗3．5天后治愈。两组术后6-8周回院 复查，PS组行B超或CT检查，未发现胆管残石；TD组行T管造影及胆道镜检查， 发现胆管残石2例，经T管窦道胆道镜取出，两组均未发现有胆总管狭窄者。 6 0 O IV 表2，两组患者的临床表现比较 一期缝合组 T管引流组 P值 发热：n(％) 9(39．1％) 13(59·1％) 0·181 11(47·8％) 10(45·5呦0．873 黄疸：n(％) 胆总管懿cm兰(0．9-2．3)鬟三(1．0-2．0)兰．44．17三 结石数目：个