东营职工工伤事故报告单-东营人力资源和社会保障局.DOC

附件1 东营市职工工伤事故报告单 单位全称（盖章）： 法定代表人： 单位地址 社会保险 登记证编号 受伤害职工 姓 名 性别 身份证号码 社会保障卡号 职业/工种/工作岗位 参保情况 联系电话 事故时间 年 月 日 时 分 诊治时间 年 月 日 时 事故地点 是否报警/安全事故报告 受伤原因 诊治医疗 机构名称 受伤部位 伤 情 轻伤 □ 重伤 □ 死亡 □ 其它 □ 报告人姓名 报告时间 联系电话 事故经过简述： 现场证明人 或知情人员 调查核实情况： 说明：1、事故发生后，用人单位应在24小时之内电话或邮件向鉴定为职业病之日起30日内，向部门提出工伤认定申请。规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。  受伤害职工姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 社会保障卡号： 职业/工种/工作岗位： 参保情况： 事故时间： 年 月 日 事故地点： 诊断时间： 年 月 日 受伤部位/职业病名称： 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： 现场证人及相关证据： 经调查认为： 同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第 条第（ ）项之规定，属于申请工伤认定范围，现予以申请工伤。 本公示期 天（自 月 日至 月 日）。凡在公示期内发现公示内容与实际情况不相符的，均可举报。凡了解事故实情者，请积极提供线索和证据。 单位公示电话： 联系人： XXX人力资源社会保障局举报电话： 联系人： （公章） 年 月 日 注：本公示一式两份，本单位留存一份，上报XXX人力资源社会保障行政部门一份。 附件3 (XX单位)工伤公示情况反馈表 人力资源和社会保障局： 根据有关规定，我单位对(XX职工)工伤申请进行了公示，公示期 天（自 月 日至 月 日）。公示期内举报或反映的情况： 经公示，我们认为： 特此报告。 （盖章） 年 月 日 附件4 延长申报工伤认定申请表 职工姓名 性别 身份证号码 社保卡号 工作单位 联系电话 单位地址 联系电话 受伤害部位 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 接触职病危害岗位、时间 职业病名称 申请延长时限理 由 申请延长期限 用人单位申请意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 受伤害职工确认意见： 签字（按手印）： 年 月 日 人力资源社会保障行政部门审查意见 科室负责人签字： 年 月 日 分管领导签字： 年 月 日 注：1、 用人单位因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他 附件5 编号： 工伤认定申请表 申请人： 联系电话： 申请人地址： 邮政编码： 受伤害职工： 联系电话： 申请人与受伤害职工关系：劳动关系□ 本人□ 近亲属□ 工会□ 用人单位： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日（ 申请人填写 ） 受理日期： 年 月 日（受理部门填写） 填 表 说 明 1．申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。 2．申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项” 栏内亲笔签字、按手印。先征求单位意见。单位同意的由单