消化内科护理查房资料课件.pptVIP

消化内科护理查房 一般资料 患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏力10余天，进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木于2015-10-16,10：30由内分泌科转入我科继续治疗。 查 体 T36.5℃ ，P74次/分，R20次/分 ，BP120/70mmHg ，体型消瘦，慢性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音，律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。 既往史 有“高血压病、脑梗塞、冠心病”病史4年，最高血压具体不详，不规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”降压，已停药2月；现遗留左侧肢体乏力；平素有活动后气促。有“乙肝”病史；1996年因“胃癌”行“胃大部分切除”手术，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。 主要辅助检查 （2015-10-12——2015-10-16我院内分泌住院）胸片：心肺未见明显异常。CT： 1、胆囊内密度增高，泥沙样结石？2、肝、胰、脾、双肾CT平扫未见明显异常。B超：1、双侧颈动脉内膜增厚2、双侧颈动脉多发斑块形成3、前壁室壁运动幅度减低4、左室舒张功能减退。 入院诊断 1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？ 2、病毒性肝炎HBsAg(+) 3、2型糖尿病 1）糖尿病视网膜病变 2）糖尿病周围神经病变 3）糖尿病肾病IV期 4、高血压病2级 很高危组 5、冠心病 心绞痛型 心功能II级 6、脑梗塞后遗症期 7、胃癌胃大部分切除术后 8、高脂血症 9、颈部血管斑块形成 处理 入院后予消化内科护理常规，I级护理，陪人陪伴，告病重，低盐低脂糖尿病饮食 记24h尿量，测血压，脉搏Q4H，完善腹部彩超，胃镜等 遵医嘱予抑酸、护肝、利尿、维持水电解质平衡等对症支持治疗 酌情调整治疗方案，请上级医生查房协助诊治。 入院后相关检查 2015-10-17相关检查 B超：1、胆囊增大，胆囊壁增厚毛糙 2、胆囊内充满细密等回声及稍强光点，考虑胆泥淤积 3、胆总管上段扩张 4、老年性子宫 糖类CA19-9抗原示： 1200.00↑U/mL 肾功能示：肌酐139.9↑umol/L 尿酸：388.9↑umol/L 肝功能示：总胆汁酸26.3↑umol/L，总胆红素219.27↑umol/L，直接胆红素173.85↑umol/L，谷丙转氨酶181.1↑umol/L，谷草转氨酶214.8↑umol/L，间接胆红素45.42↑umol/L，白蛋白32.0↓g/L，白球比1.10↓。 电解质示：钾2.90↓mmol/L。 入院后相关检查 2015-10-18相关检查 电解质示 肌酐119.4↑umol/L 葡萄糖12.89↑mmol/L 脂肪酶99.9↑U/L 钾2.80↓mmol/L 入院后相关检查 2015-10-19相关检查 胃镜 1、术后胃（毕II式） 2、吻合口粘膜隆起性质待定：炎性、Ca待删 3、残胃及吻合口炎。 磁共振检查 1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能 2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能 3、胆囊内异常信号，胆泥淤积？请结合B超检查 4、双肾多发异常信号，考虑小囊肿 5、脾内信号改变，意义待定，囊肿？ 北院输血前示：乙肝表面抗原阳性(+)↑ 电解质示：钾3.13↓mmol/L 碳酸氢盐19.5↓mmol/L 入院后相关检查 2015-10-21相关检查 肠镜： 1、乙状结肠、直肠粘膜炎症样改变 2、内痔 电解质示：正常。 入院后相关检查 2015-10-22相关检查 复查糖类CA19-9抗原示： 1200.00↑U/mL 复查肝功能示：总胆汁酸32.3↑umol/L，总胆红素235.77↑umol/L，直接胆红素190.88↑umol/L，间接胆红素44.89↑umol/L，总蛋白54.5↓g/L，白蛋白28.7↓g/L，白球比1.11↓ 肾功能示：肌酐129.4↑umol/L 血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9↑U/L 血清葡萄糖示：葡萄糖12.10↑mmol/L 电解质示：钙2.04↓mmol/L 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施： 1、体液不足 与进食后恶心、呕吐有关 预期目标：维持患者正常体液量，尿量30m1/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。 护理措施： a、迅速建立静脉通道，遵医嘱补液。 b、监测呼吸、心率、血压情况 c、正确