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本条需提供：
就诊和住院患者身份标识的制度规定和唯一标识管理办法。
护士掌握并使用（培训：计划、内容、考核、评价）。
科室、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。
【3.1.2.1】
本条需提供：
各项诊疗及操作前查对制度、患者身份确认制度、核对方法和程序。
相关培训（计划、内容、考核、评价）与目标；
科室、护理部有检查、督导、检查、评价、反馈，有改进措施。
【3.1.3.1】
本条需提供：
1、患者转科交接时身份识别制度和流程（尤其重点科室、重点人群之间的转接）；
2、患者转交接时的交接登记制度与登记；
3、相关培训（内容、考核、评价）；
4、护理部有督导、检查、总结、反馈与改进措施记录。
【3.1.4.1】
本条需提供：
1、“腕带”使用的制度
2、护理部有督导、检查、总结、反馈记录
【3.2.2.1】
本条需提供：
1、使用口头医嘱的相关制度与流程；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
3、科室、护理部有督导、检查、评价、反馈、改进措施，有记录
【3.2.3.1】有危急值报告制度与处置流程。
本条需提供：
1、临床危急值报告制度及流程；
2、相关培训（计划、内容、考核）；
3、科室、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。
【3.3.1.1】有手术患者术前准备的相关管理制度。
本条需提供：
1、术前准备的相关管理制度；有相关培训（内容、考核、评价）；
2、执行手术医嘱前，确认术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续是否完成。
3、各科室有监管、有评价、有登记，确保执行率≥95%。
4、护理部有督导、检查、总结、反馈登记，有改进措施
【3.3.2.1】有手术部位识别标示相关制度与流程。
本条需提供：
1、手术部位识别标示相关制度与流程；
2、有培训（内容、考核、评价）
3、手术室护士在接送手术病人时，对手术部位的核查与登记
【3.3.3.1】有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
本条需提供：
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；
2、相关培训（内容、考核、评价）；
3、护理部有督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有登记。
【3.4.1.1】按照手卫生规范
本条需提供：
1、手部卫生管理相关制度和实施规范；
2、培训与考核（计划、内容、考核、评价）；
3、院感办对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有记录。
【3.5.1.1】严格执行麻醉药品
本条需提供：
1、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
2、有培训（计划、内容、考核）；
3、科室、护理部有督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有登记。
【3.5.1.2】对高浓度电解质
本条需提供：
1、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
2、有培训（内容、考核、评价）；
3、科室、护理部有督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有记录
【3.5.2.1】处方或用药医嘱
本条需提供：
1、医嘱转抄和执行时的核对制度及程序；
2、静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；
3、药品安全性监测制度；严重、群发不良事件报告与记录（按不良事件处理）；
4、相关培训（内容、考核、评价）；
5、护理部有督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有记录。
【3.6.1.1】根据医院实际情况确定“危急值”项
本条需提供：
1、临床危急值报告制度与工作流程；
2、有科室“危急值”项目表；
3、相关培训（计划、内容、考核、评价）；
4、科室、护理部有定期检查、评价、改进措施，有记录。
5、危急值登记本
【3.7.1.1】对患者进行风险评估
本条需提供：
1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度及措施；
2、有跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
3、有相关培训（计划、内容、考核、评价）；
4、有数据收集和分析。（统计分析表）
【3.8.1.1】有压疮风险评估与报告制度
本条需提供：
1、压疮风险评估与报告制度、工作流程；
2、压疮诊疗与护理规范。
3、有相关培训（内容、考核、评价）；
4、科室、护理部有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。有记录。
5、有数据收集和分析。（统计分析表）
3.9.1.1】有主动报告医疗安全（不良）
本条需提供：
1、护理安全（不良）事件的报告制度与流程；有防范措施；
2、有相关培训（计划、内容、考核、评价）；
3、护理部有收集、核查、分析医疗安全（不良）事件的登记，有指导意见及整改措施。
【3.9.2.1】有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
本条需提供：
1、医务人员主动报告不良事件的激励机制。
2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。
3、培训（计划、内容、考核、评价）。
【
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