药物临床试验申请表-丽水中心医院.DOCVIP

合同编号： 项目委托研究合同书甲方：公司 乙方： 药物开发背景介绍，及委托我院参与研究的前提阐述。 研究题目方案编号： 双方责任与义务甲方： 免费向乙方提供研究用文件夹、临床试验方案、试验材料、受试者知情同意书、病例报告表CRF）、严重不良事件记录表等。甲方负责对乙方的研究人员进行该临床研究有关的培训。在临床试验进行期间，负责派遣临床监查员对临床试验进行定期和不定期的监查，并就监查中发现的问题与乙方协商解决。甲方负责向乙方剩余药物。甲方负责对临床试验结果进行数据统计并完成统计分析报告。申办者负责承担因研究药物引起的严重不良事件导致的医疗费用及相关费用。研究者违反本临床试验方案和医疗常规，使受试者遭受不必要的损害而导致医疗费用，甲方及申办者不予承担。 乙方： 乙方应严格遵循GCP要求及研究方案进行本次临床研究。乙方在合同规定的试验期限内完成共 例有效病例的临床观察并提供填写完整的病例报告表（CRF）。试验进行中或结束后，乙方有责任向甲方监查员或员出示与本试验有关的全部临床研究资料包括原始病例记录、CRF、化验报告及其它检查报告等，以便完成对试验的监查与审核在临床研究过程中，若受试者发生与研究药物相关的不良反应或不良事件，乙方应对受试者进行积极的治疗乙方在收到申办者数据处理对病例报告表的询问表后，应及时提供反馈信息，一般情况下不应超过一周乙方在收到统计分析报告后，如无异议，应在3周内完成临床试验总结报告及分中心小结表如有需要，负责参加FDA专家审评会按GCP要求保存试验相关资料乙方严格遵守保密协议未经甲方正式书面同意，不得公开发表包含本临床试验信息的文章等。 合同合作期限： 从 年 月 日至 年 月 日，共 月 财务协议 试验观察费：完成的合格病例，每例 元。所完成访视 单次访视观察费 合计观察费 1（筛选访视） 2（基线访视） 3（治疗周访视） 4（治疗周访视） 。。。。 实验检查费：完成的合格病例，每例 元。所完成访视 费 合计费 1（筛选访视） 2（基线访视） 3（治疗周访视） 4（治疗周访视） 。。。。 支付方式及付款比例（单位：元人民币）：（合格病例是指受试者符合试验的入选标准，并按照试验方案完成整体观察的病例未按照方案完成观察的病例按照实际随访次数及相应的检查费支付） 付款占总额的比例 付款时间 50%，即 元 30%，即 元 0%，即研究结束 注：末期付款时按照实际完成病例数结算。 开户行：帐号： 成果的归属与分享： 试验报告及报告内所包含的试验资料和数据按研究方案的规定办理； 乙方将试验结果用于科研会议或发表，需事先得到甲方的许可。 违约责任 双方应严格履行合同的约定，因一方违约给他方造成损失应承担赔偿责任。 其他： 如因甲方原因提前终止试验，所付款额按终止时已入选的病例数决定；如乙方原因提前终止试验，所付款项金额双方协商解决。本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。本协议有争执时，经协商仍不能达成一致意见的，应提交仲裁双方对仲裁机构不能达成一致意见的，可选择第三地仲裁机构，或者中华人民共和国法律解决。本协议一式份，甲、乙双方签字后各执份。本协议自双方签署之日起生效。 日 法定代表人/委托代理人签字： 签名日期： 年 月 日 丽水市中心医院 药物临床试验机构 文件编码：JG-form -00-1.0 第 3 页 共4页