HAP, VAP 或 HCAP的治疗的策略.pptVIP

HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略- 2005 ATS 指南 定义 院内获得性肺炎 (HAP) 发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期 呼吸机相关性肺炎( VAP) 插管48–96小时后 医源性肺炎(HCAP) 任何患者 发病前90天内曾在急诊室住院 2 天 就住于护理院或其它长期护理所 发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 住院或门诊血液透析 引言（四个重要原则） 避免不治或不充足的治疗HAP、VAP和HCAP。 不同的医院、医院内特殊区域、不同的时期细菌学不同。 通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗程至最小有效期。 针对修正危险因子使用预防策略。 流行病学要点 许多HAP、VAP和HCAP病人定植和感染MDR的危险性在增加。 判定HAP、和VAP的准确发病率较困难，因为常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人。 依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发病率通常在5-15/1000住院病人；VAP的发病率是非机械通气病人的6-20倍。 HAP和VAP是医院内感染的常见病因，与其它院内感染相比其病死率更高。 流行病学要点 与早发性疾病相比，晚发性HAP和VAP更可能感染MDR，病死率更高；新近接受过抗生素治疗或住过健康护理机构的早发性HAP，MDR定植和感染的危险均大。 HAP和VAP的总病死率和直接死亡率与出现MDR有关。 HAP、VAP和HCAP多为混合感染，尤其是ARDS病人。 流行病学要点 HAP、VAP和HCAP的常见病原体为需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见。 各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型感染最常见。 免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。 流行病学要点 病人群体、医院和ICU类型的不同，MDR的发生率不同。 MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离出。 发病机理（要点） HAP的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人和医护人员间或病人间进行传播。 许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是HAP和VAP的重要发病机理。 吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发途径。 发病机理（要点） 空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌易位等发病机制少见。 气管插管内的生物被膜，可能是VAP的重要发病机理。 胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，导致细菌在口咽定植。 修正危险因素的要点和建议 一般性预防 有效的感染控制措施：医护人员教育，遵循用含酒精消毒液洗手，隔离MDR感染者防交叉感染。 监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和新出现的MDR病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑VAP或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。 修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气 插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。 无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。 尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻窦炎和减少VAP危险上，经口插管和经口胃管优于经鼻的途径。 持续声门下吸引可减少早发性VAP危险，应尽可能使用。 气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。 修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气 呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插管内或连在管道上和雾化器内。 被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内细菌定植，但不减少VAP的发生率。 缩短插管和机械通气时间能预防VAP。 保持ICU医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。 修正危险因素的要点和建议 吸入，体位和肠内喂养 病人应保持半坐卧位（30-45°）而不是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。 应优先选用肠内营养，以减少中心静脉管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增加细菌易位危险。 修正危险因素的要点和建议 调节定植：口服杀菌剂和抗生素 常规口服抗生素（SDD），可减少ICU获得性VAP的发生率，帮助控制MDR细菌暴发，但不推荐常规使用。 在某些病人群体先前的全身抗生素使用减少医院获得性肺炎的危险，但如果有在感染已经发生时使用抗生素病史，有增加MDR病原体感染的可能性。 修正危险因素的要点和建议 在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病